РЕЦЕНЗИЯ

на учебно-методическое пособие В.А. Регузова, С.Е.Хвощёвой, О.В.Борушновой

“УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ”

Учебник посвящён актуальным вопросам диагностики, лечения и профилактики осложнений при таком заболевании, как сахарный диабет. В связи с недостаточным освещением этих вопросов в имеющейся учебной литературе для студентов медицинских училищ, актуальности данной проблемы и возрастающей роли медицинских сестёр в уходе и наблюдении за больными (семейная медсестра, социальная медсестра, организация стационара на дому и т. п.), а также необходимость в информированности больных сахарным диабетом, их родственников, медицинских работников других специальностей издание данного учебно-методического пособия представляет интерес.

В пособии, состоящем из 7 разделов, представлены сведения об истории заболевания, основных клинических проявлениях, методах лечения, диагностике, контролю и самоконтролю сахарного диабета. Включены данные о международных и отечественных нормативно-правовых актах социальной и медицинской защиты больных сахарным диабетом. Освещены вопросы помощи больным в других странах мира. Лечебные мероприятия даны на современном уровне с учётом литературы последних лет.

Несомненно ценным дополнением учебного пособия является наличие приложений в виде таблиц, рекомендаций по введению инсулина, дневника больного сахарным диабетом, художественное оформление разделов, что существенно повышает возможности усвоения представленного материала.

Работа может быть рекомендована к изданию в качестве учебного пособия для студентов медицинских училищ, для медсестёр, обучающихся на факультете повышения квалификации, что будет полезным и целесообразным для расширения объёма информации по данной актуальной теме.

Доцент кафедры эндокринологии ВГМУ

А.М.Морозова

14 мая 1999 г.

В.А. РЕГУЗОВ

С.Е. ХВОЩЁВА

О.В. БОРУШНОВА

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

ДЛЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

 

г. Владивосток

1999 год

РЕГУЗОВ В.А., ХВОЩЁВА С.Е., БОРУШНОВА О.В.

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ БОЛЬНЫХ

САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

В книге, состоящей из 7 разделов, представлены сведения об истории заболевания, основных клинических проявлениях, методах лечения, профилактике осложнений. Включены данные о международных и отечественных нормативно- правовых актах социальной и медицинской защиты больных сахарным диабетом. Освещены вопросы помощи больным в других странах мира. В приложениях представлены таблицы по замене продуктов по основным пищевым веществам, сведения о массе пищевых продуктов, соответствии их одной хлебной единице, представлены таблицы показателей роста и массы тела у детей и взрослых. Даны рекомендации по введению инсулина, ведению дневника больного сахарным диабетом, представлены 10 основных правил поведения больного сахарным диабетом. Пособие ориентировано на широкий круг читателей, в первую очередь на больных сахарным диабетом, их родственников, медицинских работников, студентов медицинских училищ.

Рецензент: кандидат медицинских наук, доцент ВГМУ А.М. Морозова.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение...............................................................................6

  1. Основные клинические проявления......................................11
    1. Классификация...................................................................11
    2. Патофизиология.................................................................12
    3. Факторы риска...................................................................17
    4. Симптомы заболевания....................................................24
  2. Осложнения и неотложная помощь......................................29
    1. Кетоацидотическая кома..................................................29
    2. Гипогликемическая кома..................................................31
    3. Гиперосмолярная кома.....................................................33
    4. Гиперлактацидемическая кома........................................34
  3. Особенности сахарного диабета у детей..............................35
    1. Синдром Сомоджи...........................................................36
    2. Синдром Мориака............................................................37
  4. Особенности сахарного диабета у лиц среднего возраста и пожилых..................................................................................39
  5. Принципы лечения................................................................44
    1. Режим................................................................................46
    2. Лечебное питание............................................................48
    3. Лечение препаратами инсулина.....................................62
      1. Побочные явления инсулинотерапии.................70
      2. Микродозаторы инсулина....................................72
      3. Трансплантация поджелудочной железы и

b -клеток.........................................................................74

    1. Лечение таблетированными сахароснижающими препаратами....................................................................................76
      1. Лечение производными сульфанилмочевины...76
      2. Лечение бигуанидами...........................................79
    2. Фитотерапия сахарного диабета.....................................82
    3. Физиотерапевтическое лечение и иглоукалывание......88
    4. Санаторно-курортное лечение........................................90
    5. Гигиена больных сахарным диабетом............................93
    6. Обучение больного, самоконтроль, опыт других стран.102
    7. Диспансеризация............................................................116
  1. Медико-социальная защита больных....................................118
    1. Международные документы по вопросам сахарного диабета..........................................................................................118
    2. Нормативно-правовые документы в Российской Федерации.......................................................................................123
    3. Специализированная помощь больным сахарным диабетом в России.....................................................................129
  2. Приложения
    1. Таблица №1. Замена хлебных единиц..........................136
    2. Таблица №2. Содержание пищевых волокон в 100г. продуктов.................................................................................138
    3. Таблица №3. Масса и мера некоторых продуктов.......141
    4. Таблица №4. Сведения о массе пищевых продуктов..143
    5. Таблица №5. Примерный набор и количество продуктов в суточном рационе взрослого больного
      сахарным диабетом..........................................................144
    6. Таблица №6. Нормальная и максимально нормальная масса тела (кг) при нормальном сложении..........................145
    7. Таблица №7. Показатели роста и массы тела детей различных возрастных групп......................................................147
    8. Таблица №8. Нормальные (тощаковые) лабораторные показатели..............................................................................148
    9. Приложение №1. Варианты разгрузочных диет............149
    10. Приложение №2. Диета с пониженным содержанием жиров...................................................................................151
    11. Приложение №3. Как вводить инсулин.......................153
    12. Приложение №4 Дневник больного сахарным
      диабетом.............................................................................160
    13. Приложение №5 Памятка больному
      сахарным диабетом............................................................161
    14. Словарь медицинских терминов...................................164
    15. Образец дневника...........................................................168

Литература..........................................................................169

Список принятых сокращений и обозначений.

АГ - Артериальная гипертензия

АД - Артериальное давление

АПФ - Ангиотензин-превращающий фермент

ГД - Гестационный диабет

ГК - Глюкоза крови

ДВС - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови

ДКА - Диабетический кетоацидоз

ДН - Диабетическая нефропатия

ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - Искусственная вентиляция лёгких

ИЗСД - Инсулинзависимый сахарный диабет

ИКД - Инсулин короткого действия

ИМТ - Индекс массы тела

ИНСД - Инсулиннезависимый сахарный диабет

ИСД - Инсулин средней продолжительности действия

КТ - Компьютерная томография

ЛПВП - Липопротеиды высокой плотности

ЛПОНП - Липопротеиды очень низкой плотности

МС - Метаболический синдром

НТГ - Нарушение толерантности к глюкозе

ОГТТ - Оральный глюкозотолерантный тест

СА - Сульфаниламидные препараты

СД - Сахарный диабет

СД-1 - Сахарный диабет первого типа

СД-2 - Сахарный диабет второго типа

СДС - Синдром диабетической стопы

СЖК - Свободные жирные кислоты

ТСП - Таблетированные сахароснижающие препараты

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ХЕ - Хлебная единица

ХПН - Хроническая почечная недостаточность

ЦВД - Центральное венозное давление

ЦНС - Центральная нервная система

HLA - Human leucocyte antigen

“...Такие понятия, как независимость, равенство и самодостаточность должны быть в полной степени доступны для всех людей с диабетом: детей, подростков, работающих, пожилых и престарелых!”

(Из Сент-Винсентской декларации)

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время основными причинами заболеваемости, ранней инвалидизации и смертности населения стали заболевания неинфекционной природы-сердечно-сосудистые, онкологические, нервно-психические и др. Всё возрастающее значение среди них приобретает проблема сахарного диабета. Так в 1994г. распространённость его в мире составляла 110,4 миллионов человек. В перспективе к 2010году предполагается, что число больных диабетом составит 239.3 миллионов человек. Распространённость заболевания растёт от 2 до 5 % в западных странах и от 10 до 15% в развивающихся странах. Это тяжёлое заболевание приводит к сосудистым осложнениям (остаётся основной причиной слепоты во многих странах, а из 4-х больных с сердечно-сосудистыми осложнениями трое погибают),снижает на 10-15 лет у женщин и на 6-9 лет у мужчин ожидаемую продолжительность жизни. Приблизительно у половины всех больных, страдающих инсулинонезависимым сахарным диабетом (ИНСД) или диабетом 2-го типа, заболевание не распознаётся вовремя и, соответственно, нет своевременного лечения.

Хотя дети и подростки, больные сахарным диабетом, составляют незначительную часть от общего числа больных диабетом 1-го типа (около 5%), не вызывает сомнений особая сложность контроля именно для этой возрастной группы.

Большинством исследователей в настоящее время принимается мнение, что диета и лекарственная терапия недостаточны. Учитывая, что болезнь поражает многие органы и имеет хроническое течение, больным необходимо лучше осознать своё новое положение и необходимость в собственном ежедневном контроле. Для того, чтобы помочь им, все средства лечения должны активно внедряться через обучение больных. Обучение представляется краеугольным камнем терапевтического успеха и таким же важным, как и все другие мероприятия.

Новая методика управления сахарным диабетом- интенсивная инсулинотерапия- основана на поддержании уровня сахара в крови в пределах, максимально близких к норме. Главное преимущество этой методики в том, что она позволяет контролировать диабет самостоятельно. Человек сможет самостоятельно провести анализ крови на сахар, самостоятельно интерпретировать результаты анализа и скорректировать свои дальнейшие действия. Все это позволяет получить максимальную свободу в выборе режима дня, включая питание и физические нагрузки. Таким образом, полноценная жизнь при диабете становится возможной.

Успех в лечении сахарного диабета зависит от самого больного настолько же, насколько и от врача. Любой врачебный совет и мероприятия обречены на неудачу, если нет необходимой и полной согласованности между врачом и больным. Между ними должно существовать доверительное и дружеское партнёрство, продолжающееся всю жизнь.

Хочется надеяться, что книга поможет больным сахарным диабетом упорядочить домашнее лечение и предупредить появление сахарного диабета у тех, кому данное заболевание угрожает.

 

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Сахарный диабет (СД)-эндокринное заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатиям), нервной системы (нейропатиям), а также других органов и тканей.

Абсолютная инсулиновая недостаточность характеризуется недостаточной секрецией инсулина b -клетками островков Лангерганса и, следовательно, значительным снижением содержания инсулина в крови. При абсолютной инсулиновой недостаточности больные нуждаются в постоянном лечении инсулином (ИЗСД).

Относительная инсулиновая недостаточность характеризуется резистентностью периферических тканей к инсулину и нормальной или повышенной секрецией инсулина, нормальным или повышенным содержанием инсулина в крови. Для лечения относительной инсулиновой недостаточности не требуется применение препаратов инсулина (ИНСД), компенсация нарушенного обмена достигается диетотерапией и пероральными сахароснижающими средствами.

Нормальный уровень глюкозы в крови 3,5-5,5 ммоль/л

Классификация сахарного диабета

(М. И. Балаболкин, 1989)

А. Клинические формы диабета

  1. Инсулинзависимый диабет (диабет I типа)
  2. Инсулиннезависимый диабет (диабет I I типа)
  3. Другие формы диабета (вторичный, или симптоматический.):

а) эндокринного генеза (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома);

б) заболевания поджелудочной железы (опухоль, воспаление, резекция, гемохроматоз и др.);

в) другие, более редкие формы диабета (после приема различных лекарственных препаратов, врожденные генетические дефекты и др.)

  1. Диабет беременных

Б. Степени тяжести диабета

  1. Легкая (I степень) 2. Средняя (I I степень). 3. Тяжелая (I I I степень).

В. Состояние компенсации

  1. Компенсация. 2. Субкомпенсация. 3. Декомпенсация.

Г. Острые осложнения диабета (часто как результат неадекватной терапии)

  1. Кетоацидотическая кома. 2. Гиперосмолярная кома. 3. Лактацидотическая кома. 4. Гипогликемическая кома.

Д. Поздние осложнения диабета.

  1. Микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия). 2.Макроангиопатия. 3. Нейропатия.

Е. Поражение других органов и систем (энтеропатия, гепатопатия, катаракта, остеоартропатия, дермопатия и др.)

Ж. Осложнения терапии

  1. Инсулинотерапии (местная аллергическая реакция. Анафилактический шок, липоатрофия).
  2. Пероральных сахароснижающих средств (аллергические реакции, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.).

 

Патофизиология

У здоровых людей поддержание уровня сахара крови зависит от функции трех органов, работающих согласованно: поджелудочной железы, печени и мышц. На стимуляцию глюкозой b -клетки поджелудочной железы реагируют бифазным выбросом инсулина. Секреция инсулина вместе с гипергликемией (повышенным уровнем сахара в крови) стимулирует захват глюкозы печенью и мышцами и подавляет гиперпродукцию глюкозы печенью.

При абсолютной инсулиновой недостаточности содержание инсулина в крови больных резко снижено, больные нуждаются в постоянном введении инсулина. Это ИЗСД. У больных ИНСД наблюдается как сниженная секреция инсулина, так и сниженная чувствительность тканей к инсулину. Во многих исследованиях было показано, что нарушенная функция b -клеток играет ведущую роль в патогенезе ИНСД. Нарушение секреции инсулина- это первый и ключевой дефект. b -клетки становятся неспособными адекватно отвечать на стимуляцию глюкозой и не секретируют достаточное количество инсулина, чтобы снизить после приёма пищи уровень глюкозы. Этот дефект ведёт к нарушению тканевой чувствительности, влекущей повышение выброса глюкозы печенью и снижению захвата глюкозы мышечной тканью. В результате развивается гипергликемия.

Диабет I типа

20% больных

  • потеря b -клеток островков Лангерганса
  • нет прямого наследования
  • обычно- у молодых

Диабет II типа

80% больных

  • сниженная секреция инсулина и чувствительность к инсулину
  • генетическое наследование
  • в большинстве случаев у пожилых

 

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ I I ТИПА

МЫШЦЫ

¯ утилизация

глюкозы

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ

ЖЕЛЕЗА

Снижение нарушение секреции ¬ ГИПЕР-

чувствительности инсулина ГЛИКЕМИЯ

к инсулину

 

ПЕЧЕНЬ

­ Продукция

глюкозы

 

Нарушения обмена веществ при диабете не ограничиваются повышением содержания глюкозы в крови и выделением ее с мочой. При недостатке инсулина и нарушениях обмена углеводов снижается синтез жира и усиливается его распад, что ведет к увеличению содержания в крови жирных кислот. Жир откладывается в клетках печеночной ткани, приводя к постепенному ее жировому перерождению. В повышенном количестве образуются недоокисленные продукты жирового обмена (кетоновые тела) и может развиться отравление организма этими продуктами. С мочой начинает выделяться ацетон. Ослабляется синтез белков, что отрицательно влияет на рост и восстановление тканей, синтез защитных антител.

В большинстве случаев (особенно у лиц старше 25-30 лет) диабет развивается постепенно и до периода его явных клинических проявлений может пройти длительное время (несколько лет). При скрытом (латентном) диабете больные не жалуются, у них отсутствуют симптомы, присущие явному диабету. Слабые нарушения углеводного обмена можно выявить на основании специальных проб (тесты) на выносливость (толерантность) к углеводам, например с помощью глюкозо-толерантного теста (ГТТ). Диагностическая оценка теста проводится врачом. Сахар в крови в норме натощак не превышает 120 мг% (7,0 ммоль/л), а после приема пищи - 140 мг% (7,8 ммоль/л). Достоверное повышение уровня сахара крови натощак более 120 мг% свидетельствует о развитии у больного сахарного диабета. В норме почечный фильтр задерживает всю глюкозу и сахар в моче не определяется. Но при уровне сахара в крови более 160-180 мг% (8,8-9,9 ммоль/л), почечный фильтр начинает пропускать сахар в мочу. Поэтому с мочой выводится более или менее значительное количество глюкозы. Ее наличие в моче можно определить с помощью специальных тест-полосок. Минимальный уровень содержания сахара в крови, при котором он начинает обнаруживаться в моче, называется “почечный порог”. Для раннего выявления сахарного диабета II типа проводится скрининговые определения содержания сахара в моче. Диагностика сахарного диабета I типа обычно не вызывает затруднений из-за яркой выраженности симптомов заболевания и тяжести состояния с первых месяцев заболевания.. Окончательно диагноз сахарного диабета можно поставить после определения повышенного уровня сахара в крови.

При отсутствии симптомов сахарного диабета и сахара в моче, однократного определения повышенного содержания сахара в крови недостаточно для постановки такого диагноза. По рекомендациям ВОЗ (1998 г.) диагноз сахарного диабета правомочен в том случае, если содержание сахара в крови натощак, превышает 120 мг% (7,0 ммоль/л), а содержание сахара в крови после приема пищи будет выше 200 мг% (11,0 ммоль/л). Так как эти значения трактуются различными медицинскими центрами и авторами по-разному, то в сомнительных случаях целесообразно проведение теста толерантности к глюкозе.

Сущность теста толерантности к глюкозе.

После первого определения уровня глюкозы крови натощак, обследуемый принимает 75 г глюкозы (виноградного сахара), разведенного в 200 мл воды. Раствор медленно выпивается в течение 10 минут. Следующие определения уровня глюкозы в крови производятся через 120 минут от начала приема раствора.

Если в капиллярной цельной крови, взятой натощак, содержание сахара превышает 120 мг%, а через 2 часа после нагрузки - выше 200 мг% (11,0 ммоль/л), то это подтверждает наличие у больного сахарного диабета. О нарушении толерантности к глюкозе говорят в том случае, если содержание сахара в крови, взятой натощак, находится ниже 120 мг% (7,0ммоль/л), а сахар в крови, взятой через 2 часа - между 140 и 200 мг% (7,8 и 11,0 ммоль/л).

Отрицательным (т.е. не подтверждающим диагноза диабета) глюкозотолерантный тест считается, если сахар в крови, взятой натощак, будет ниже 120 мг% (7,0 ммоль/л), а сахар в крови, взятой через 2 часа, - ниже 140 мг% (7,8 ммоль/л).

Об инсулинсекретирующей способности островкового аппарата поджелудочной железы можно косвенно судить по уровню С-пептида в крови, который перед секрецией инсулина отщепляется от него и попадает в кровь в одинаковых количествах с активным инсулином. Инсулин на 50% связывается в печени, имея время полужизни в периферической крови около 4-х минут. После забора крови для определения уровня инсулина анализ должен быть произведён не позднее, чем через 4-6 часов. С-пептид из кровотока печенью не удаляется и имеет время полужизни около 30 минут. Кроме того, он не связывается

клеточными рецепторами на периферии. Поэтому определение уровня С-пептида является наиболее надёжным тестом для оценки функции инсулярного аппарата. Кроме этого, С-пептид является наиболее точным показателем для дифференциальной диагностики СД-1 у взрослых. Почти в 10% случаев у молодых взрослых неправильно устанавливается тип СД, а именно: СД-2 вместо СД-1. Уровень С-пептида натощак менее 0,4нмоль/л (1,2нг/мл) с высокой вероятностью свидетельствует о поздней манифестации СД-1. Уровень С-пептида может быть определён и на фоне стимулирующих проб. Для стимуляции может быть использован приём пищи, ОГТТ и глюкагон.

 

Факторы риска

К группе риска относятся лица, у которых братья и сестры, родители, близкие родственники страдают диабетом. Неблагоприятное воздействие имеют нервно-психические стрессовые ситуации, состояние длительного переутомления, инфекционные заболевания, беременность, травмы, хирургические операции, аутоиммунные заболевания. Алкоголь способствует развитию диабета, влияя на b -клетки поджелудочной железы (панкреатический сахарный диабет). Ожирение также является одним из важных факторов риска развития сахарного диабета I I -го типа. Частота заболеваемости сахарным диабетом у лиц с ожирением в десятки раз выше, чем среди лиц с нормальной массой тела. Сахарный диабет первого типа (тип I) раньше называли диабетом молодых, а второго типа (тип II) - диабетом пожилых или взрослых. Разделение сахарного диабета на два типа связано с тем, что, с одной стороны, это разные, по своему происхождению, болезни, а с другой, они имеют общий признак - повышенное содержание сахара в крови, что и объединяет их в одну болезнь - сахарный диабет. Если диабет первого типа - редкое заболевание, то диабет второго типа встречается довольно часто. В Германии приблизительно 150000 - 200000 больных диабетом первого типа и около 5 миллионов больных диабетом второго типа. В Приморском Крае 2000 человек страдают первым (инсулинзависимым) типом диабета и 20500 человек вторым (инсулиннезависимым) типом. Хотя оба типа диабета могут возникнуть в любом возрасте, но чаще всего диабетом первого типа заболевают до 40 лет, а диабетом второго типа - после 40 лет.

а) Диабет первого типа

Сахарный диабет I типа возникает, как полагают, у наследственно предрасположенных к нему лиц под воздействием определенных вирусных инфекций и антител к бета-клеткам (аутоиммунное поражение). Расположены неблагоприятные для диабета наследственные признаки в шестой хромосоме и их наличие можно косвенно определить исследуя антигены человеческих лейкоцитов. Чаще диабет I типа возникает у лиц с лейкоцитарными антигенами, обозначаемыми HLA DR3 и DR4. Но это совсем не означает, что у человека с таким набором лейкоцитарных антигенов обязательно разовьется сахарный диабета - у него лишь вероятность развития диабета несколько выше, чем у тех, кто не имеет таких антигенов. Молекулярная генетика открыла принципиально новые перспективы в познании природы сахарного диабета, внесла мощную мажорную ноту в драматическую тональность с трагическим финалом, неизбежно завершавшим человеческую трагедию с диагнозом “инсулинзависимый сахарный диабет”. Она открыла возможность предсказать развитие диабета у конкретного человека и выработать превентивную тактику борьбы с болезнью.

На начальной (1-й) стадии масса b-клеток поджелудочной железы полностью сохранена (100%), однако у конкретного человека определяются гены (полиморфизм генов), предрасполагающие к инициации аутоиммунного разрушения b-клеток (2-я стадия). Клинически симптомокомплекс ИЗСД диагностируется в случае, если разрушено 85% и более клеток (4-я стадия). Собственно говоря, только на этой стадии врачи включаются в “дело”, т.е. начинают проводить мероприятия, направленные на компенсацию дефицита инсулина и купирование метаболических нарушений, в совокупности приводящих больных в состояние кетоацидоза или комы. На каждой стадии включаются различные патогенетические факторы, приводящие к манифестации болезни.

Предупреждение болезни возможно только на 1-й стадии. Что же реально дает современная молекулярная генетика и иммунология врачу-диабетологу?

Межпопуляционный подход, разработанный ЭНЦ РАМН совместно с ГНЦ “Институт иммунологии “, позволяет :

1) определять гены предрасположенности и резистентности к ИЗСД у лиц различных этнических групп;

2) выявлять новые, неизвестные гены, ассоциированные с ИЗСД;

3) разработать оптимизированные тест-системы по прогнозированию развития диабета и/или выявлению больных в конкретной популяции;

4) рассчитывать заболеваемость и экономические затраты (прямые и непрямые расходы).

Исследования в ядерных семьях, т.е. в семьях больных, позволяют выявить индивидуальный риск заболеть ИЗСД, сформировать группы риска и реализовать программу первичной и вторичной профилактики диабета.

Прогнозирование развития сосудистых осложнений- определение генов - кандидатов, участвующих в развитии осложнений, позволяет разработать и реализовать комплекс профилактических мер и/или выбрать оптимальный алгоритм лечения.

. Обращает на себя внимание, что заболеваемость увеличивается с востока на запад и с юга на север: протективный аллель DQВ1-04 доминирует среди населения Азии, а ассоциированные, т.е. предрасполагающие к болезни аллели DQB1-0301 и DQВ1-0201, доминируют в популяции стран Скандинавии, ряда стран Центральной Африки, где встречается высокая распространенность ИЗСД. Обнаружено, что протективные аллели функционально доминируют над аллелями предрасположенности к ИЗСД. Опыт популяционных генетических исследований в этнических группах русских, бурят, узбеков позволил обнаружить неизвестные ранее генетические маркеры, характерные для данных этнических групп. Они позволили впервые предложить четкие генетические критерии по прогнозированию развития ИЗСД в конкретном этносе и, следовательно, открыли перспективу создать “адресные”, специфические экономически обоснованные диагностические системы для проведения генетических консультаций.

Генетические факторы в развитии ИЗСД занимают 80 %, остальные 20 % - факторы внешней среды (физические, химические, биологические и др.). Конечно, это ориентировочные расчеты. Дальнейшие исследования позволят точнее идентифицировать факторы, играющие патологическую роль, и факторы, провоцирующие генетически детерминированный риск болезни. Практика показывает, что часто мощный эмоциональный или физический стресс или длительное стрессовое воздействие инициируют ИЗСД. При этом генетический анализ выявляет генетические маркеры, ассоциированные с ИЗСД. Следовательно, стресс в этой ситуации является фактором среды, “запускающим” сложный патологический процесс, который завершается болезнью.

Развитие сахарного диабета I типа можно упрощенно представить следующим образом. У лиц с генетической предрасположенностью к диабету вирусная инфекция (кори, свинки или гриппа) активизирует образование антител против клеток островков Лангерганса. Эти антитела и разрушают инсулинобразующие клетки, но признаки сахарного диабета (мучительная жажда, частое мочеиспускание, потерей веса и усталость) появляются лишь при исчезновении более 80% бета-клеток. В связи с этим, между началом заболевания, т.е. образованием антител, и появлением заметных для больного признаков диабета могут пройти недели, месяцы и даже годы.

В конечном счете, у больных диабетом I типа секреция инсулина снижается, т.е. развивается так называемая абсолютная недостаточность инсулина, поэтому с самого начала заболевания больные нуждаются в лечении препаратом инсулина. Вместе с тем, быстрая и полная нормализация нарушенного обмена веществ препаратом инсулина нередко приводит к восстановлению, до некоторой степени, остаточной секреции инсулина, что проявляется снижением потребности в препарате инсулина, вплоть до полной его отмены. И в течении нескольких месяцев нормальный уровень сахара крови может поддерживаться даже без инсулинотерапии и на фоне свободного режима питания. Такое состояние называется ремиссией сахарного диабета I типа. Но поскольку процесс разрушения бета-клеток антителами прогрессирует, то вскоре симптомы диабета появляются вновь, что требует повышения дозы или назначения вновь инсулина.

В семьях, где один из родителей болен диабетом, частота развития сахарного диабета у детей составляет 3-5 %. Когда оба родителя больны диабетом, частота возрастает до 10-25 %. Среди братьев и сестер больных диабетом частота возникновения диабета составляет около 10 %. Сахарный диабет I типа пока неизлечим, но, вместе с тем, в настоящее время интенсивно разрабатываются методы лечения, направленные на замедление процесса разрушения бета-клеток, что может отсрочить начало болезни или даже предотвратить ее развитие. В этом направлении изучается влияние на остаточную секрецию инсулина препаратов, подавляющих выработку антител к бета-клеткам (так называемая иммуносупрессивная терапия), никотинамида, препаратов инсулина и трансплантации поджелудочной железы или бета-клеток.

б) Диабет II типа

Сахарный диабет II типа, в отличие от диабета I типа, развивается вследствие врожденной, т.е. унаследованной невосприимчивости тканей к биологическому действию инсулину, что называется резистентностью к инсулину. Ткани организма, на которые действует инсулин (жировая, мышечная, печеночная) имеют инсулиновые рецепторы. После взаимодействия рецепторов с инсулином, скорость проникновения глюкозы в такие ткани резко возрастает. При патологии инсулиновых рецепторов нарушается их взаимодействие с инсулином и развивается резистентность тканей к инсулину. Так как секреция инсулина в этом случае не снижена, то такое состояние называется относительной инсулиновой недостаточностью. Чаще всего, нарушение функции инсулиновых рецепторов проявляется при ожирении. С другой стороны переедание ведет к избытку глюкозы в крови. Из-за невосприимчивости тканей к инсулину глюкоза не может проникнуть внутрь клетки. Для осуществления этой функции необходимо большое количество инсулина. Поэтому поджелудочная железа начинает вырабатывать избыточное количество инсулина. В конечном итоге это приводит к истощению бета-клеток и к появлению симптомов сахарного диабета II типа . С другой стороны, высокий уровень инсулина в течение продолжительного времени вызывает уменьшение инсулиновых рецепторов.

Упрощенно, взаимодействие рецептора с инсулином можно представить как замка (рецептора) и ключа (инсулина), который открывает дверь в дом (клетку организма). Тогда патологию инсулиновых рецепторов можно рассматривать как поломку части замков дома, что не позволяет ключам (молекулам инсулина) полностью открыть доступ в дом (т.е. поступление глюкозы в клетки).

Подобное нарушение использования инсулина возникает и у людей без диабета, но с избыточной массой тела и повышенным кровяным давлением. Отсюда следует, что имеется генетическая предрасположенность к диабету II типа. Необходимо отметить, что при диабете II а типа часто бывает снижение секреции инсулина, тогда как для II б типа характерно избыточное производство инсулина и нарушение использования инсулина из-за повреждения инсулиновых рецепторов. Деление на подтипы существенно, т.к. от этого зависят подходы к лечению. Больной диабетом II б типа должен, прежде всего, снизить вес. Это позволит инсулину свободно взаимодействовать с инсулиновыми рецепторами и тем способствовать проникновению глюкозы внутрь клетки. Поэтому при лечении II б типа первоочередной задачей является снижение веса и используются препараты, способствующие этому. К этой группе относятся бигуаниды и акарбоза.

При сахарном диабете II а типа имеется недостаток в крови инсулина, из-за ограниченного высвобождения инсулина бета-клетками. Для лечения таких больных используются препараты, способствующие увеличению секреции инсулина. К ним относятся препараты сульфанилмочевины. Риск наследования сахарного диабета II типа равен 40 %. Иногда симптомы сахарного диабета II типа развиваются у подростков и лиц молодого возраста. Эта форма носит название “сахарный диабета тучных взрослых у молодых” и он наследуется в 50-80 % случаев.

2. Панкреатический диабет

Если большая часть или вся ткань поджелудочной железы повреждена, то нарушаются многие ее функции. Из-за снижения или полного отсутствия секреции инсулина изменяются все виды обмена. Кроме того, нарушена экскреторная функция поджелудочной железы, т.е. недостаточно секретируется сока поджелудочной железы, содержащего ферменты для переваривания жиров и углеводов. Нарушается переваривание пищи в желудочно-кишечном тракте. Поэтому энергия, поступающая в организм с пищей, не может быть полностью использована. Отсюда следует, что при лечении важно не только подобрать адекватную инсулинотерапию, но и назначить недостающие ферментные препараты.

Причины поражения поджелудочной железы могут заключаться в следующем:

Панкреатит, вызванный хроническим злоупотреблением алкоголя или желчекаменной болезнью.

Оперативное вмешательство на поджелудочной железе.

Характер развития и степень выраженности признаков (симптомов) сахарного диабета различен при I и II типах. В начале диабет II типа может протекать скрыто. Часто изменения, характерные для диабета, обнаруживаются окулистом при осмотре глазного дна, и больной впервые направляется к эндокринологу для обследования.

Иногда болезнь проявляется после ушиба живота, головы, в ряде случаев ей предшествует стресс- сильный испуг, конфликтные ситуации в семье, в школе, на производстве.

Итак, обобщая все вышесказанное, в группу риска по сахарному диабету можно отнести пациентов:

Приведенные данные о возможной генетической предрасположенности развития сосудистых осложнений несомненно требуют дальнейших научных поисков, но уже сегодня они внушают оптимизм больным и врачам.

Они позволяют:

1. Выявить генетическую предрасположенность к диабетической нефропатии и идентифицировать полиморфизм гена ангиотензин-1-превращающего фермента как генетический фактор риска ангиопатии и как модулятор эффективности антипротеинурической терапии.

2. Установить защитные свойства одного из аллелей гена каталазы в отношении как самого сахарного диабета обоих типов, так и диабетических нефро- и ретинопатий.

  1. Разработать общую стратегию изучения генетической предрасположенности или устойчивости к диабетическим ангиопатиям и создать базу для дальнейшей работы в этом направлении.

  

Основные симптомы заболевания.

В России в 1997 г. зарегистрировано примерно 2100 тыс. больных диабетом, из них 252 410 человек СД I типа, 14 367 детей и 6494 подростка. Но эти показатели отражают состояние заболеваемости по обращаемости, т.е. когда больные были вынуждены обратиться за помощью. При отсутствии диспансеризации, активного выявления больных основная масса страдающих ИНСД остается не учтенной. Люди с гликемией от 7 до 15 ммоль/л (норма 3,3 - 5,5 ммоль/л) живут, работают, конечно, имея характерные симтомокомплексы, не обращаются к врачу, остаются не учтенными. Они составляют ту подводную часть диабета – “айсберга”, которая постоянно “подпитывает” надводную, т.е. меньшую часть больных диабетом, зарегистрированных с диагнозом гангрена ног, ишемическая болезнь сердца или мозга, диабетическая ретинопатия, нефропатия, полинейропатия и т.д. Выборочные эпидемиологические исследования показали, что в развитых странах мира на одного обратившегося к врачу больного приходится 3-4 человека с уровнем сахара в крови 7-15 ммоль/л, не подозревающих о болезни.

При первичном обращении больных диабетом I и II типа обнаруживается исключительно высокая распространенность поздних диабетических осложнений. Оказалось, что частота осложнений, выявленных специалистами - диабетологами, во много раз выше так называемой “регистрируемой” частоты осложнений

Юношеский тип диабета обычно бывает у детей моложе 15 лет, характеризуется быстрым началом, большой выраженностью симптомов и склонностью к кетоацидозу(см. осложнения сахарного диабета). Для нормализации обменных процессов и улучшения состояния подавляющему большинству этих больных необходимо назначение диеты и лечение инсулином. Взрослый тип диабета более характерен для больных старше 40 лет. Начало заболевания у них чаще постепенное, скрытое, со стабильным течением, хорошо компенсируется назначением диеты с ограничением углеводов или диеты в сочетании с сахароснижающими препаратами, а у трети больных-с инсулином.

Какие же проявления свойственны сахарному диабету?

В зависимости от тяжести и длительности заболевания они могут быть весьма различными. Начальными признаками чаще всего бывают появление общей слабости и быстрой утомляемости, похудание, повышенная жажда и сухость во рту, выделение большого количества мочи. Количество выпитой жидкости достигает 8-10 и более литров в течении суток, но приём её утоляет жажду на короткий срок. Нередко у больных расшатываются и выпадают зубы, возникает упорный и интенсивный кожный зуд, особенно в промежности, появляются на коже гнойнички или фурункулы. Потеря массы за короткий период (2-3 месяца) может достигать 10-12 килограмм. Заметно снижается трудоспособность.

Особенное внимание следует обратить на повышенный аппетит, характерный для начала заболевания, который обычно мало беспокоит больного. Конечно, как правило, хороший аппетит- показатель здоровья. Но если человек начинает есть больше обычного и при этом не только не поправляется, а, наоборот, худеет, следует посоветоваться с врачом. Иногда успокаивает то, что, несмотря на ухудшение самочувствия и заметное похудание, человек не выглядит бледным. Но врачи хорошо знают, каким обманчивым может быть этот румянец на щеках, лбу, в области верхних век, на подбородке, вызванный, расширением капилляров в связи с повышенным содержанием сахара в крови.

Ещё один признак- сухость кожи и уменьшение потоотделения- результат обезвоживания организма. И, наконец, нельзя оставлять без внимания изменения в поведении: появившиеся неустойчивость настроения, раздражительность, угрюмость, а также ослабление памяти. Конечно, не обязательно, чтобы в каждом случае сочетались все эти признаки. Даже такой характерный признак, как резкое повышение аппетита, бывает не всегда. Его, в частности, может не быть, когда заболевание прогрессирует очень быстро. А вот именно такого быстрого развития и следует опасаться, ибо в этих случаях может неожиданно наступить диабетическая кома- опасное для жизни состояние, сопровождающееся потерей сознания, упадком сердечной деятельности, нарушением функции печени и почек. Она обусловлена накоплением кетоновых тел в крови вследствие нарушения жирового обмена и характерна для тяжёлых нелеченных форм диабета.

У некоторых болезнь развивается не столь быстро и проявляется такими признаками, как частые гнойные поражения кожи, воспаление наружных половых органов, воспаление дёсен. В таких случаях необходимо провести специальное обследование. Зачастую больные обращаются к врачу уже при появлении осложнений заболевания, таких как макро- и микроангиопатии, ретинопатии, нефропатии, полинейропатии, энцефалопатии и др., что требует серьезного лечения. При этом большую роль будет играть степень компенсации заболевания.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Наиболее грозное осложнение сахарного диабета- диабетическая кетоацидотическая кома. Диабетическая кетоацидотическая кома является результатом самоотравления организма продуктами неполного расщепления жиров и белков, а именно кетоновыми телами: ацетоном, ацетоуксусной кислотой и др. При избытке этих тел в крови происходит выведение их с выдыхаемым воздухом и мочой.

Чаще всего диабетическая кома развивается у больных с тяжёлыми формами диабета при недостаточном введении инсулина в организм. Вместе с тем возможно возникновение комы и у лиц с лёгкой формой диабета, когда больной нарушает установленный режим, недополучает инсулин, либо вводит с пищей большое количество углеводов, жиров, либо присоединяются сопутствующие заболевания, неотложные хирургические вмешательства, травмы, психоэмоциональные перенапряжения и др.

Отсюда следует, что основная профилактика кетоацидотической комы состоит в раннем выявлении сахарного диабета, его повседневном правильном лечении под систематическим врачебным и лабораторным контролем с своевременной коррекцией. Кома развивается постепенно на протяжении 1-3 дней. В этих случаях обычно появляются резкая общая слабость, головная боль, тошнота, иногда рвота, боли в животе, в выдыхаемом больным воздухе ощущается запах ацетона (прелых яблок). Затем присоединяются учащенное и шумное дыхание, слабость сердечной деятельности, сонливость, постепенно переходящая в глубокий сон, а затем, если не будет оказана срочная врачебная помощь, наступает смерть. Клиническому проявлению комы обычно предшествует период декомпенсации сахарного диабета, выражающийся в полиурии, полидипсии, похудании, слабости, тошноте, головной боли. Важным признаком является резкая дегидратация- сухость кожи и слизистых оболочек, понижается артериальное давление, учащается пульс. Отмечается гипотония мышц, снижается тонус глазных яблок, реакция зрачков на свет вялая, могут определяться менингеальные симптомы. Полиурия сменяется олигоурией, а затем анурией. Уровень сахара в крови значительно повышается (иногда 55,5 ммоль/литр и более), выражены глюкозурия и кетонурия. Содержание бикарбоната натрия в плазме уменьшено, рН крови также понижен, повышается содержание в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, резко увеличивается количество свободных жирных кислот и триглицеридов, повышается содержание холестерина. Наблюдается также нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Дегидратация и сгущение крови обусловливают увеличение количества эритроцитов и гемоглобина.

Больной в состоянии комы нуждается в неотложной госпитализации в отделение интенсивной терапии, где за ним необходимо организовать систематическое врачебное наблюдение и индивидуальный сестринский пост. Основные лечебные мероприятия направлены на устранение инсулиновой недостаточности, кетоацидоза, дегидратации, восстановление нарушенного обмена веществ. Для лечения диабетической комы используется только инсулин короткого действия, доза устанавливается врачом индивидуально, но обученные больные могут начать проводить лечебные мероприятия самостоятельно т.к. развитие гипергликемической комы небезопасно для жизни и поэтому требует немедленного интенсивного медицинского лечения, лучше в больнице. Но даже в больнице не всегда удается вывести больного из гипергликемической комы. Поэтому для профилактики гипергликемической комы больные должны самостоятельно проводить нижеследующие мероприятия:

  1. Если сахар крови больше 13 ммоль/л, необходимо провести определение содержания ацетона в моче с помощью специальных тест-полосок. Если ацетона в моче нет, необходимо увеличить дозу “короткого” инсулина на 10% от общей суточной, при обычном введении пролонгированного инсулина.
  2. При гипергликемии больше 13 ммоль/л и появлении ацетона в моче, необходимо увеличить дозу “короткого” инсулина на 20% от общей суточной дозы.
  3. Контроль гликемии в данной ситуации следует проводить через 2 часа, с введением инсулина по вышеприведённому принципу.
  4. Больному необходимо обильное питьё до 5 литров в сутки.
  5. Рекомендуется дважды в день ставить содовые клизмы (4 столовых ложки соды на 1 литр воды).

Отмена режима частого введения простого инсулина производится только после исчезновения ацетона в моче и нормализации содержания сахара крови !

После двух безуспешных попыток самостоятельной корректировки гипергликемии и/или ухудшении общего самочувствия - срочно обратиться к врачу!

У больных сахарным диабетом, получающих инсулин или другие сахароснижающие препараты, нередко в результате их передозировки резко снижается содержание сахара в крови, что может привести к развитию гипогликемической комы.

Это состояние возникает при снижении уровня гликемии менее 3,3 ммоль/л. В отличии от гипергликемии развивается очень быстро, за считанные минуты, и неотложная помощь должна быть оказана своевременно. Каковы же признаки гипогликемии?

1 Фаза - чувство голода.Очень важно в этот момент с помощью тест-полосок зафиксировать уровень гликемии. Если сахар крови менее 4 ммоль/л, необходимо принять легкоусвояемые углеводы в количестве 2ХЕ (20 г).

2 Фаза - потливость, слабость, “дрожь во всём теле”. На этой стадии совершенно необходимо купировать гипогликемию, иначе наступит гипогликемическая кома.

Для купирования 2 фазы применяются легкоусвояемые углеводы в количестве 2ХЕ двухкратно (лучше принимать углеводы в жидком виде: сахаросодержащий напиток 200мл, 5-6 кусочков сахара, 20 г глюкозы). При улучшении самочувствия через 10 минут принять 2ХЕ медленно усвояемых углеводов (молоко, хлеб, яблоко и т. п.). При неэффективности проводимых мероприятий в домашних условиях может быть введён 1мл глюкагона, но ввиду того, что препарат дорогостоящий, он не у всех больных имеется в наличии.

3Фаза - гипогликемическая кома - из которой больного можно вывести внутривенным введением 40% ратвора глюкозы. Не следует никогда дожидаться, пока организм использует свои резервы (за счёт распада гликогена в печени), нужно не медлить и помочь ему в купировании гипогликемии.

Введение инсулина соответственно назначению врача, а также правильное распределение и своевременный приём богатой углеводами пищи в течение дня предупреждают возникновение гипогликемической комы.

Основные признаки диабетической и гипогликемической комы следует знать и уметь отличить одно состояние от другого, что наглядно представлено в таблице.

Диабетическая прекома и кома

Гипогликемическая прекома и кома

Причины: больной не получал или мало получал инсулина.

Причины: больной получил много инсулина или после его введения не принял достаточное количество улеводов

Симптомы: вялость, сонливость, слабость, постепенное ухудшение состояние до комы.

Симптомы: беспокойство, возбуждение, бред, изменение психики, часто внезапное помрачение или потеря сознания.

Запах ацетона изо рта

Отсутствие запаха ацетона

Отсутствие аппетита, тошнота, рвота.

Повышенный аппетит, чувство голода.

Глубокое шумное дыхание

Нормальное дыхание

Сухая кожа

Влажная кожа, часто обильный пот.

Частый плохого наполнения пульс

Иногда замедленный, нередко с перебоями пульс.

Большей частью нормальная температура.

Температура часто ниже нормы.

Вялость мускулатуры.

Дрожание конечностей, судороги, плотность мышц

Боли в животе бывают часто

Боли в животе отсутствуют.

В моче содержится сахар и ацетон.

Сахара в моче нет, иногда могут быть следы ацетона.

Сахар в крови очень высокий

Сахар в крови ниже нормы.

К неотложным состояниям при сахарном диабете относится и гиперосмолярная кома.

Гиперосмолярная кома обычно отмечается в пожилом возрасте, чаще на фоне легкой формы сахарного диабета. В основе ее развития лежит значительное повышение осмолярности крови в результате значительной потери жидкости (приём больших доз мочегонных препаратов, заболевания, сопровождающиеся рвотой и поносом, резкое сокращение приёма жидкости) на фоне не компенсированного диабета.

Гиперосмолярная кома встречается значительно реже гиперкетонемической. Развитию гиперосмолярной комы способствуют: недостаточная компенсация сахарного диабета, нарушение диеты(избыточное употребление углеводов), присоединение сопутствующих заболеваний, диспептические расстройства(рвота, понос) и др.

Клиническая картина развивается постепенно, в течение нескольких дней. Жалобы на общую слабость, вялость, судороги, жажду часто отсутствуют. Поведение вялое, сознание сохраняется долго. Нарастают полиурия, полидипсия, слабость. Состояние постепенно ухудшается, появляются признаки дегидратации- сухость кожи и слизистых оболочек, понижение тургора кожи, тонуса глазных яблок, прогрессирует слабость, психическая заторможенность. Отмечаются учащенное поверхностное дыхание, тахикардия, снижение артериального давления. Часто выявляются неврологические нарушения: нистагм, судороги, гипертермия, патологические рефлексы. С развитием комы резко уменьшается мочеотделение, нередко развивается анурия. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе не ощущается. Содержание сахара в крови высокое (22,0 ммоль/л и выше). Увеличен уровень натрия, а калия снижен, ацетон в моче отсутствует. Осмотическое давление крови резко повышено (осмолярность плазмы достигает 400-500 мосм/л при норме 275-295 мосм/л). В сыворотке крови повышено содержание белка, остаточного азота, мочевины. Уровень бикарбоната натрия и рН-крови нормальные.

Лечение гиперосмолярной комы предусматривает два основных момента: устранение дегидратации внутривенным введением больших количеств жидкости и устранение гипергликемии инъекциями инсулина короткого действия и возможно только в больнице.

Профилактика заключается в правильном подборе таблетированных сахароснижающих препаратов, своевременном выявлении заболевания, обращением к врачу при сопутствующих заболеваниях.

Гиперлактацидемическая кома является следствием кислородного голодания различного происхождения (заболевание органов дыхания, болезни сердца, малокровие, отравления угарным газом). Кома обусловлена накоплением в организме молочной кислоты. Развивается при недостаточной компенсации сахарного диабета, лечении его бигуанидами, особенно на фоне приема спиртных напитков, нарушении функции печени и почек.

Развитие комы постепенное. Коме предшествуют тошнота, рвота, мышечные боли, боли за грудиной у лиц пожилого возраста. Появляются сонливость, иногда возбуждение, дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом, пульс частый, артериальное давление снижено, температура тела понижена, кожа сухая. Содержание сахара в крови умеренно повышенное (14-15 ммоль/л), содержание натрия в норме, калия- возрастает, уровень азота в крови повышен, выделение ацетона с мочой отсутствует, отмечается повышенное содержание молочной кислоты в крови.

Больные нуждаются в немедленной госпитализации. При этом необходимо лечить заболевание, послужившее причиной. В тяжёлых случаях показан гемодиализ (аппарат “искусственная почка”).

ОСОБЕННОСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ

В отличие от взрослых сахарный диабет у детей протекает тяжело. Эти особенности обусловлены интенсивностью тех обменных процессов, которые свойственны детству. Потребность в гормонах, обладающих анаболическим действием, у детей очень велика. Инсулину присуще анаболическое действие, значит, и потребность детей в инсулине большая, чем у взрослых.

Ребенок, заболевший сахарным диабетом, должен быть госпитализирован. Начало лечения в амбулаторных условиях возможно, но зависит от конкретных условий - тяжести состояния ребенка, обеспеченности медицинским персоналом, который должен наладить тщательное наблюдение за ребенком и, конечно, от способности родителей в кратчайший срок адаптироваться к создавшейся в семье экстремальной ситуации.

Курс лечения больного ребенка условно делится на два периода: налаживание компенсации в стационаре и длительное сохранение компенсации в домашних условиях.

В стационаре на основании тяжести состояния больного, данных гликемического и глюкозурического профиля врач выбирает препарат инсулина и устанавливает его дозу. При назначении инсулина всегда необходим строго индивидуальный подход к ребенку, поскольку чувствительность к инсулину у детей выше, чем у взрослых. Кроме этого, у детей содержание большинства из контринсулярных гормонов (гормоны, обладающие противоположным инсулину действием) значительно выше, чем у взрослых. Особенно высоко содержание соматотропного гормона (гормона роста) в период физиологического ускоренного роста ребенка: 3-4 года, 7-8 лет и весь пубертатный период (возмужалость, половая зрелость). В эти возрастные промежутки и развивается сахарный диабет у детей. Детскому организму свойственна повышенная лабильность нервной системы, особенно симпатической ее части, что приводит к избыточному образованию адреналина, а адреналин, в свою очередь, является причиной бурного распада гликогена в печени и мышцах, что способствует повышению содержания сахара в крови. Избыток контринсулярных гормонов может в значительной мере отягощать уже существующий диагноз сахарного диабета. И все же в детском возрасте сахарный диабет развивается реже, больные дети составляют 5% от всего количества больных сахарным диабетом.

Заболевание у детей характеризуется бурным его началом. Может быть впервые распознан уже в коматозном состоянии ребёнка. Характерна высокая потребность в инсулине. В начальном периоде у ребенка отмечаются общая слабость, похудание при хорошем аппетите, раздражительность, снижение успеваемости в школе, тошнота, рвота, иногда ночное недержание мочи, что указывает на декомпенсацию сахарного диабета.

У детей наблюдается полное поражение поджелудочной железы, абсолютная инсулиновая недостаточность. Часто диагностируется тяжелая форма сахарного диабета, реже- средняя степень тяжести. При лечении ребенка следует принимать во внимание, что в стационаре диета, поведение и активность ребенка отличаются от его нормального стереотипа, и по возвращении в домашние условия нужны поправки в дозе инсулина. У подростков большое значение имеет эмоциональный фактор, влияющий на течение заболевания. К сожалению, родители не всегда могут создать ребенку благоприятную социально-психологическую атмосферу дома. Это усиливает у больного ощущение своей неполноценности по сравнению со сверстниками. Преодолеть эти проблемы помогают разработанные программы по обучению больных и их родственников, консультирование не только врачом эндокринологом, но и психологом.

Как уже отмечалось, подбор адекватной дозы инсулина представляет определенные трудности, поэтому возможно завышение дозы и развитие хронической передозировки инсулина или синдрома Сомоджи. При этом течение диабета характеризуется особенно лабильным течением. Наиболее часто больные при этом жалуются на гипогликемические состояния.

Кроме глипогликемических состояний, у детей с синдромом Сомоджи отмечают плохое самочувствие как следствие частых приступов слабости, головной боли, головокружения, нарушенного сна, “разбитости” и сонливости в течение дня. Сон становится поверхностным, тревожным, часты кошмарные сновидения. Во сне дети плачут, кричат, а при пробуждении у них отмечается спутанное сознание и амнезия. После таких ночей больные в течение всего дня остаются вялыми, капризными, раздражительными, угрюмыми и апатичными. Нередко у детей наблюдают неожиданные, немотивированные изменения настроения и поведения. Так, многие из них в процессе какого-то увлекательного занятия или игры неожиданно теряют интерес к происходящему, становятся безучастными, вялыми, замкнутыми или наоборот -обидчивыми, агрессивными, неуправляемыми, реже -эйфоричными. Иногда на фоне острого чувства голода больные проявляют необъяснимый негативизм к еде и упорно отказываются от нее.

Некоторые дети, чаще девочки старшего возраста, предъявляют жалобы на депрессивное настроение, нередко сочетающееся с мыслями о смерти и сомнениями в необходимости продолжения лечения, учитывая, по их мнению, его полную “бесперспективность”.

У многих больных наблюдаются внезапные быстропроходящие нарушения зрения в виде мелькания ярких точек, “мушек”, появления “тумана”, “пелены” перед глазами или двоения. Это симптомы скрытых или нераспознанных гипогликемий и затем ответного повышения уровня гликемии, стимуляции липолиза и развития кетоацидоза. Лечение синдрома Сомоджи заключается в уменьшении дозы инсулина, действие которого приходится на ночные часы.

Еще одним тяжелым осложнением сахарного диабета у детей является синдром Мориака. Клиническая картина его весьма своеобразна и диагностика не представляет особых затруднений.

Как правило, у ребенка задержаны рост и половое созревание, есть перераспределение подкожной жировой клетчатки с избыточным ее распределением в верхней части туловища, увеличение печени. Этот синдром описан еще в 1930 году. Основной причиной синдрома Мориака считают хроническую инсулиновую недостаточность. Лечение больных с синдромом Мориака представляет собой весьма сложную задачу. Основной целью лечения остается достижение стойкой компенсации сахарного диабета.

Диета больных должна содержать минимальные количества жира, физиологическую норму (по возрасту) белка, достаточное количество углеводов. Количество жира, полагающееся по диете, за вычетом жиров, содержащихся в продуктах, восполняется углеводами, творогом, овсяной крупой.

В последние годы в связи с совершенствованием методов инсулинотерапии, появлением высокоочищенных препаратов инсулина синдром Мориака у детей встречается значительно реже.

 

 

ОСОБЕННОСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ЛИЦ СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА И ПОЖИЛЫХ

У лиц среднего возраста и пожилых течение сахарного диабета более благоприятное, чем у молодых. Абсолютная инсулиновая недостаточность развивается в редких случаях. Чаще сахарный диабет возникает постепенно и медленно прогрессирует на протяжении нескольких лет. В этой группе преобладают больные, склонные к ожирению. Кетоацидоз развивается сравнительно редко, однако сахарный диабет резко обостряется, вплоть до развития диабетической комы, при нарушении мозгового кровообращения, инфаркте миокарда, инфекции, интоксикации, физической или психической травме и т. п.

В пожилом возрасте преобладают поражения крупных сосудов, проявляющиеся быстропрогрессирующим атеросклерозом. Последний является основной причиной инфаркта миокарда, мозговых инсультов, гангрены конечностей, чаще нижних. У мужчин может быстро снижаться половая активность. У женщин в климактерический период нередко возникает декомпенсация сахарного диабета, что обусловлено чрезвычайной лабильностью нервной системы.

Чаще всего в этой возрастной группе выявляется инсулиннезависимый тип сахарного диабета, но у небольшого числа лиц диабет развивается бурно и является инсулинзависимым или инсулинпотребным, то есть больные нуждаются в лечении инсулином.

Лечение диабета у лиц среднего возраста и пожилых имеет целью ослабить проявления болезни, улучшить течение сопутствующих заболеваний настолько, насколько это возможно, начать профилактические мероприятия и тем самым улучшить общее состояние и качество жизни.

Таким больным часто назначают таблетированные сахароснижающие препараты в оптимально эффективных дозах. Большое значение при этом придаётся физиологической диете, нормализации массы тела и в показанных случаях -инсулину.

Больные должны тщательно соблюдать режим питания, ограничивать употребление жира. У больных сахарным диабетом увеличивается потребность в витаминах. Известно, что витамины, и в частности витамин С, являются средством, предупреждающим развитие атеросклероза.

Дозированная физическая нагрузка бывает показанной, в особенности людям умственного труда. В умеренной степени она способствует улучшению кровообращения, увеличивается потребление кислорода и интенсивнее выводятся из организма промежуточные продукты обмена веществ. В случаях уже развившихся атеросклеротических изменений врач назначит соответствующее лечение.

Необходимость подчинения жизни больного сахарным диабетом определённому лечебно-профилактическому режиму очевидно. Большинство больных это хорошо понимают и такой режим соблюдают, что и позволяет им практически нормально жить и трудится долгие годы. Вместе с тем нормальный образ жизни и трудовой деятельности бывает иногда сопряжен с ситуациями, требующими подчас внесения изменений в уже привычный и обязательный для больного режим. Говоря об этом, следует ещё раз предостеречь больного от представления о безнаказанности любых нарушений такого режима. В большей или меньшей мере они сказываются на течении заболевания и могут быть причиной тяжёлых его осложнений (диабетической и гипогликемической комы и др.). Если все же возникают ситуации “повышенного риска” для больного сахарным диабетом, необходимо так изменить свой повседневный лечебно-профилактический режим, чтобы предотвратить или свести к минимуму возможные отрицательные последствия.

Рассмотрим некоторые из таких ситуаций.

Поездка(командировка, на отдых, по личным делам и др.). Любая (особенно длительная) поездка, отрывающая больного от привычной обстановки, создаёт различные сложности в обеспечении установленного режима. Особые трудности возникают у больных тяжёлой формой диабета, вводящих инсулин. Прежде всего эти трудности связаны с введением инсулина и организацией питания. В период поездки больной не должен сколько-нибудь существенно изменить обычные дозировки, вид и время введения инсулина. По возможности следует пользоваться такими видами транспорта и таким его расписанием, которые бы минимально нарушали привычный режим. Предпочтение отдавать при переездах на дальние расстояния самолёту с коррекцией дозы вводимого инсулина. Так при перелёте с востока на запад добавляется дополнительная подколка простого (короткого) инсулина из расчёта: 2% от суточной средней дозы умноженное на разницу часов. Эта дополнительная подколка делается в самолёте. Например, если средняя суточная доза инсулина равна 40 ед., то дополнительная подколка простого инсулина при перелёте из Владивостока до Москвы составит 5-6 ед. При перелёте с запада на восток наоборот одна подколка простого инсулина теряется, т. к. сохраняется действие продлённого инсулина. При поездках на небольшие расстояния можно пользовться железнодорожным транспортом, как наиболее стабильным или автотранспортом (особенно в летний период). Оптимальный вариант поездки такой, при котором отъезд в вечернее время, а приезд в пункт назначения утром. Если имеется уверенность в том, что в 9-10 часов утра будет возможность устроить свой быт (жилье, питание), с введением инсулина лучше подождать до устройства. Если такой уверенности нет или необходимо сразу по приезду заняться служебными или иными делами, инъекцию надо делать в 7-8 часов утра сразу после приезда или в поезде. Не надо забывать и о соответствующем количестве приема пищи (углеводов по хлебным единицам).

Очень важно, отправляясь в любую поездку, иметь запас инсулина.

Частые серьёзные нарушения диеты и режима нежелательны, важно помнить, что строгое соблюдение всех указаний врача предохранит от осложнений и улучшит течение сопутствующих заболеваний.

 

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

При подборе адекватной терапии максимально ориентируются на индивидуальные особенности течения заболевания. При этом учитывают возраст и массу больного, а также характер его труда. В случаях правильно организованного питания больные обычно не теряют в массе, сохраняют трудоспособность и хорошее самочувствие. Особенно важно соблюдение пропорционального соотношения белков, жиров и углеводов в диете больных детей, что обеспечивает их нормальный рост и развитие. Лечебные мероприятия при достижении компенсации необходимо осуществлять таким образом, чтобы они способствовали нормализации массы или по крайней мере её увеличению при похудании и уменьшению тучности в случае ожирения.

Таким образом основным принципом лечения больных сахарным диабетом является компенсация нарушенного обмена веществ, потому что достижение компенсации задерживает или предупреждает развитие микро- и макроангиопатий, ретинопатии, нейропатии, поражение других органов и систем, развитие коматозных состояний, позволяет сохранить трудоспособность больных и “нормальную жизнь”(работу, социальную жизнь, семью и интерес к жизни).

Целесообразно различать критерии максимальной(полной, строгой) и менее строгой компенсации сахарного диабета.

Критерии максимальной компенсации сахарного диабета:

  1. Хорошее самочувствие больного.
  1. Сохранение работоспособности.
  1. Нормальная масса тела больного.
  1. Отсутствие у больного гипогликемии в течение суток.
  1. Показатели гликемии: натощак-4,4-6,1ммоль\л, а в течение суток и через 2 часа после еды- не более 8ммоль\л.
  1. Отсутствие глюкозурии.
  1. Содержание общего холестерина в крови не превышает 5,2ммоль\л.

Критерии максимальной компенсации должны быть достигнуты у больных:

Компенсация ИЗСД, особенно тяжело протекающего, в соответствии с вышеизложенными критериями не всегда целесообразна, так как возможно развитие гипогликемии в течение суток.

Критерии менее строгой компенсации сахарного диабета.

  1. Гликемия натощак составляет не более 7,8ммоль/л, в течение суток и через 2 часа после еды- не более10ммоль/л, при выраженной ИБС- не более 11ммоль/л.
  1. Глюкозурия не превышает 0,5% (не более 10-15г глюкозы за сутки).
  1. Остальные критерии те же, что и при максимальной компенсации сахарного диабета.

Лечебная программа при сахарном диабете.

  1. Режим физической активности.
  1. Лечебное питание в пределах стола №9 и использование сахарозаменителей.
  1. Лечение инсулином.
  1. Лечение пероральными сахароснижающими препаратами ( при ИНСД).
  1. Обучение больного, самоконтроль.

 

 

Режим.

Режим физической активности оказывает положительное влияние на больных сахарным диабетом. Факторами, обуславливающими благоприятное воздействие физической нагрузки, являются:

Больным сахарным диабетом разрешаются следующие виды физических нагрузок:

Противопоказаны все виды тяжелой атлетики, силовые виды спорта, особенно при диабетической ретинопатии, альпинизм, марафонский бег. Не рекомендуется участие в спортивных состязаниях, так как они сопровождаются большими физическими и психоэмоциональными нагрузками, что способствует гиперсекреции контринсулярных гормонов (катехоламины, соматотропин, глюкагон, кортизол, тироксин, трийодтиронин), развитию кетоацидоза и декомпенсации диабета. С другой стороны, при чрезмерной физической нагрузке возникает опасность развития гипогликемии.

Больным престарелого возраста рекомендуются прогулки, работа в саду, огороде.

Противопоказаниями для физических нагрузок при сахарном диабете являются:

Таким образом, режим для больного сахарным диабетом должен быть строго размеренным. Рекомендуется ложиться спать не поздно и питаться всегда в определённые часы. Правильный режим способствует благоприятному течению болезни. В некоторых случаях больным, особенно мало занимающихся физическим трудом, полезны систематические(по указанию врача) лёгкие физкультурные упражнения. Благотворно также частое пребывание на свежем воздухе, умеренные прогулки. Физический и умственный труд(умеренный) полезны, т.к. мышечная работа способствует улучшению обмена веществ. Только переутомление, перенапряжение, так же как и нервные потрясения, могут вредно отразиться на состоянии здоровья больного, привести к увеличению выделяемого сахара с мочой и к ухудшению течения болезни. Большое значение имеет наличие хорошего настроения у больного, чувства бодрости и спокойствия.

 

 

 

Лечебное питание.

При сахарном диабете особенно важно следить за питанием. Оно должно быть максимально сбалансированным и соответствовать энерготратам.

Наша пища состоит из трёх главных составных частей: белков, жиров и углеводов.

Важнейшим компонентом питания являются белки. С их действием связаны основные проявления жизненных процессов. Источником образования белков в организме являются аминокислоты белков пищи.

Важнейшим источником белка являются такие продукты, как мясо, рыба, яйца, сыр, молоко, творог, фасоль, соя.

Жиры. Физиологическое значение их весьма разнообразно. Жиры обладают очень высокой энергоёмкостью, превосходящей энергоёмкость всех других пищевых веществ (1г=9ккал). Участвуют в восстановительных процессах, являясь структурной частью клеток и их мембранных систем, служат растворителями витаминов А, Е, Д и способствуют их усвоению. Улучшая вкусовые свойства пищи, жиры повышают её питательность. Недостаточное поступление в организм жира может привести к нарушению деятельности центральной нервной системы, ослаблению иммунобиологических механизмов, изменению других органов и систем. Животные, получавшие безжировой рацион, отличались меньшей выносливостью и продолжительностью жизни.

В составе жира и сопутствующих ему веществ выявлены такие жизненно необходимые незаменимые компоненты питания, как полиненасыщенные жирные кислоты, лецитин, витамины А, Е и др.

Средняя потребность взрослого человека в жирах составляет 80-100г в сутки, в том числе в растительном - 25-30г. В пище здорового человека за счёт жира должно быть обеспечено 33% суточной энергетической ценности рациона, у больных сахарным диабетом - до 25%, что по современным научным данным является оптимальным. Жиры в достаточном количестве содержатся в таких продуктах питания, как мозги, сердце, яйца, печень, масло сливочное, сыр, мясо, сало, птица, рыба, молоко. Ценны и растительные жиры, особенно в питании пожилых людей, так как в них нет холестерина.

Углеводы. Они являются главным источником энергии. В среднем на них приходится от 50 до 70% калорийности дневных рационов, у больных сахарным диабетом - 60%. Каждый грамм углеводов обеспечивает поступление 4ккал энергии. Потребность в углеводах зависит от энергетических затрат организма. У мужчин, занятых умственным или лёгким физическим трудом, суточная потребность в них колеблется от 300 до 500г. У работников физического труда и спортсменов она значительно выше. Лицам, склонным к полноте, можно снижать в пищевом рационе количество углеводов без ущерба для здоровья.

Основным углеводом, имеющим питательную ценность, является крахмал. Большим содержанием крахмала отличаются зёрна пшеницы, ржи, ячменя, риса, кукурузы, клубни картофеля. Важнейший углевод с физиологической точки зрения - глюкоза. Она встречается во всех тканях человека и в определённых количествах всегда содержится в крови.

Окисление глюкозы и гликогена в тканях ведёт к высвобождению энергии, необходимой организму для осуществления разнообразных функций. Углеводы регулируют водный обмен, связывая воду. Они являются и носителями витаминов. Углеводы - основной источник образования жира в организме. Вот почему чрезмерное их употребление приводит к ожирению. Повышенное количество сахара в рационе может также способствовать образованию камней в желчном пузыре.

По химической структуре углеводы бывают простыми и сложными. Сложные углеводы начинают подвергаться процессу превращения уже в полости рта. В слюне, вырабатываемой слюнными железами, содержится два фермента, расщепляющих углеводы: амилаза и мальтоза. Эти ферменты при воздействии на крахмал или гликоген расщепляют полисахариды до образования глюкозы. В желудке действие амилазы прекращается.

В результате последовательного воздействия ферментов углеводы пищевых продуктов превращаются в моносахариды (глюкозу, фруктозу, галактозу), которые и всасываются кишечной стенкой.

Всосавшиеся в кишечнике моносахариды (глюкоза) через капилляры кишечных ворсинок попадают в кровеносную систему и с током крови достигают печени, где и превращаются в гликоген. Расщепление в кишечнике углеводов происходит с различной скоростью, а значит и варьирует динамика уровня гликемии после употребления того или иного продукта. Эта динамика определяется так называемым гликемическим индексом. Углеводы обычного сахаросодержащего лимонада полностью (100%) попадают в кровь, следовательно, при расчёте дозы инсулина их необходимо учитывать полностью, и гликемический индекс будет равен 100%. Спагетти перевариваются медленнее, следовательно, медленнее всасываются и содержащиеся в них углеводы. Большая часть этих углеводов выделяется печенью инсулиннезависимо, и только 50% из них требует инсулина. Таким образом, гликемический индекс указывает на гипергликемизирующий эффект того или иного продукта. (Для спагетти - 50%). Гликемический индекс в таблицах уже предусмотрен. Тем не менее, понимание значения этого показателя для различных углеводсодержащих продуктов принципиально важно, что видно из таблицы:

Продукты

Гликемический индекс в %

Солодовый сахар, картофельное пюре, печеный картофель, мёд, рисовые и кукурузные хлопья, кока- и пепси-кола

90-100

Белый и серый хлеб, хрустящие хлебцы, сухое печенье (крекеры), рис, крахмал, пшеничная мука, бисквит, песочное тесто, пиво.

70-90

Овсяные хлопья, бананы, кукуруза, варёный картофель, сахар, отрубной хлеб, ржаной хлеб, фруктовые соки без сахара

50-70

Молоко, кефир, йогурт, фрукты, макаронные изделия, бобовые, мороженое

30-50

Фруктоза, чечевица, соевые бобы, зелень, орехи

менее 30

Кроме этого существуют дополнительные факторы, влияющие на усвоение углеводной пищи:

Пассаж пищи по ЖКТ

Ускорение или замедление продвижения пищи и соответственное изменение кишечного всасывания (Дэмпинг-синдром, гастропарез).

Скорость приёма пищи

Скорость увеличения уровня гликемии прямо пропорциональна скорости приёма пищи.

Форма принимаемой пищи

В жидком виде углеводы всасываются быстро и полностью. В твёрдой форме, а тем более при значительном содержании в пище балластных веществ, всасывание примерно соответствует времени действия подкожно введённого ИКД. Т.е. от яблочного сока гликемия поднимется быстрее и выше, чем от яблока.

Несмотря на постоянное потребление глюкозы тканями и периодическое поступление её из кишечника, содержание глюкозы в крови в норме всегда удерживается на определённом уровне и колеблется в пределах от 3,3 - 5,5 ммоль/л. Самое большое влияние на содержание сахара в крови оказывает гормон поджелудочной железы инсулин, который задерживает распад гликогена в печени, способствует отложению сахара в мышцах и усвоению глюкозы в качестве энергетического материала тканями. Инсулин задерживает также превращение в печени некоторых аминокислот в сахар, и под его влиянием значительная часть углеводов превращается в жир. То есть инсулин влияет на все виды обмена: белковый, жировой и минеральный. При недостатке инсулина возникают сдвиги во всех видах обмена. В организме больного сахарным диабетом из-за нарушения обменных процессов накапливаются в крови и тканях недоокисленные продукты, которые отравляют организм и могут в конечном счёте привести больного к гибели.

К счастью, теперь мы можем восполнить недостаток инсулина в организме с помощью инъекций. Это превратило сахарный диабет из болезни, заканчивающейся инвалидностью и даже гибелью организма, в болезнь, которая совместима с полной и активной жизнью.

Человек, больной сахарным диабетом, не имеет достаточного количества своего инсулина и должен получать его посредством инъекций. Когда инъекция сделана, инсулин проникает в кровь довольно равномерно в течение всего дня. Если человек съедает за один приём сахаристой или крахмалистой пищи больше, чем того требует организм, то инсулина оказывается недостаточно, чтобы справиться с ней. Тогда глюкоза собирается в крови и выделяется с мочой. С другой стороны, если больной слишком долгое время не принимает пищи, введённый инсулин устраняет так много глюкозы из крови, что человек начинает плохо себя чувствовать - развивается гипогликемия.

Клетчатка. Это высокомолекулярный полисахарид, подвергаясь воздействию микроорганизмов, превращается в органические кислоты. Клетчатка, входящая в состав овощей и фруктов, повышает секрецию пищеварительных соков и усиливает перистальтику, способствуя тем самым пищеварению. Клетчатка крайне важна для пищеварения. Только при острых воспалительных процессах в желудочно-кишечном тракте продукты, содержащие много клетчатки, исключаются из диеты. Хотя клетчатка почти не усваивается в организме и только в незначительном количестве расщепляется кишечной флорой, она способствует выведению холестерина и стимулирует желчевыделительную функцию печени. В составе клетчатки имеется протопектин (полисахарид растительного происхождения), который под влиянием тепла и воды превращается в пектин. Последний способен связывать вредные вещества в кишечнике, а затем быстро удалять их из организма. На этом основано широкое применение яблочной диеты при различных желудочно-кишечных расстройствах. Способность пектина связывать холестерин в кишечнике и выводить его из организма объясняет благоприятное действие моркови, свёклы и других овощей для профилактики и лечения атеросклероза.

Витамины. Это такие вещества, которые не поставляют организму энергии, но совершенно необходимы в минимальных количествах для поддержания жизни. Они являются незаменимыми, так как не синтезируются или почти не синтезируются клетками организма. Витамины входят в состав ферментов и гормонов, являющихся мощными регуляторами обменных процессов в организме. Витамины делят на водорастворимые и жирорастворимые. К первой группе относятся витамин С (аскорбиновая кислота), витамины группы В (В1, В2, РР, фолиевая и пантотеновая кислота, пиридоксин и др.). Ко второй группе относятся витамины А, Д, Е, К. Длительное отсутствие витаминов в питании приводит к авитаминозам. Но чаще встречаются гиповитаминозы, развитие которых связано с недостатком витаминов в пище; это особенно распространено в зимне-весенние месяцы. Большинство гиповитаминозов характеризуются общими признаками: повышается утомляемость, наблюдаются слабость, апатия, снижается работоспособность, падает сопротивляемость организма. Для каждого витамина известны и специфические признаки его недостаточности.

Организм человека нуждается также в систематическом снабжении минеральными солями. Среди них - соли натрия, калия, кальция, магния, фосфора, хлора, которые относятся к макроэлементам, так как они необходимы ежедневно в сравнительно больших количествах; железо, цинк, марганец, хром, йод, фтор, которые необходимы в очень малых количествах и потому называются микроэлементами.

Ранние ягоды и фрукты - источники многих важных для организма веществ - витаминов. Особенно витамина С, минеральных солей и др. Углеводы представлены в них в основном фруктозой и глюкозой. Не менее ценны содержащиеся в ягодах и фруктах пектиновые вещества. Очень разнообразен минеральный состав ягод и фруктов, причём все эти минеральные вещества прекрасно усваиваются. Низкая калорийность, отсутствие жиров и холестерина, высокое содержание витамина С делают фрукты и ягоды и блюда из них незаменимыми в рационе страдающих атеросклерозом, сахарным диабетом.

До открытия инсулина лечебное питание было единственным методом лечения сахарного диабета. Оно и сейчас является эффективным и совершенно необходимым средством при всех клинических формах сахарного диабета.

Больному сахарным диабетом назначается лечебное питание в пределах стола №9.

Общие требования к диете:

  1. должна быть физиологичной по составу продуктов, изокалорийной при ИЗСД и субкалорийной при ИНСД, у больных с избыточной массой тела.
  1. необходим стабильный, преимущественно дробный 4-6 разовый режим питания в течение суток;
  1. необходимо исключить легкоусвояемые углеводы;
  1. содержать достаточное количество клетчатки;
  1. из общего количества жиров 40-50% должны быть растительного происхождения.

Суточная потребность детей, больных сахарным диабетом, в основных пищевых веществах и энергетической ценности питания приведена в таблице:

Возраст, годы

Белки

г.

Жиры

г.

Угле-воды, г.

Соотношение белков, жиров и углеводов

Энергетическая потребность, ккал

1-2

45-55

40-50

170-180

1:0.7

(0.75):3

1100-1200

4-6

60-70

55-60

200-250

---“---

1400-1600

7-9

75-85

65-70

270-300

---“---

1900

10-12

90-100

75-80

320-350

---“---

2250

13-15

105-110

85-100

350-400

---“---

2750

Суточная потребность в энергии взрослого больного составляет примерно 25-40 ккал на 1 кг массы тела и зависит от характера трудовой деятельности и идеальной массы тела. По характеру трудовой деятельности все профессии можно разделить на пять групп:

Для определения суточной энергетической ценности рациона можно использовать таблицу (см. ниже).

Расчёт суточной калорийности пищи производят индивидуально для каждого больного в зависимости от идеальной массы тела. Для определения идеальной массы тела используют следующую формулу:

идеальная масса тела=(рост в см - 100)-10%-для мужчин

идеальная масса тела=(рост в см - 100)-15%-для женщин

Ожирение I ст. - фактическая масса тела превышает идеальную менее 29%.

Ожирение I I ст. - фактическая масса превышает идеальную на 30-49%.

Ожирение I I I ст. - фактическая масса тела превышает идеальную на 50-99%.

Ожирение I U ст. - фактическая масса превышает идеальную на 100% и более.

Расход энергии в организме определяется затратами энергии в состоянии покоя (базальный энергетический баланс - БЭБ) и зависит от фенотипа больного.

Фенотип

Необходимое количество энергии (на фактический вес) в сутки,ккал/кг

недостаток массы тела

25´ фактический вес

нормальная масса тела

20´ фактический вес

ожирение I -I I ст.

17´ фактический вес

ожирение I I I -I U ст.

15´ фактический вес

В зависимости от характера выполняемой работы, больным к БЭБ необходимо добавить определённое количество ккалорий для возмещения дополнительных затрат энергии.

  1. Очень лёгкий труд: БЭБ+1/6 БЭБ
  1. Лёгкий труд: БЭБ+1/3 БЭБ
  1. Средне-тяжелый труд: БЭБ+1/2 БЭБ
  1. Тяжелый труд: БЭБ+2/3 БЭБ
  1. Очень тяжелый труд: БЭБ+БЭБ

В пище содержится 3 основных компонента: углеводы, жиры, белки. Их соотношение должно составлять:

углеводы = 55-60%

жиры = 25-30%

белки = 15-20%

При составлении набора продуктов следует помнить, что 1г белка и 1г углеводов в организме выделяют 4 ккал, а 1г жира - 9ккал энергии.

При сахарном диабете I типа в суточном рационе особое внимание уделяется расчёту хлебных единиц. 1ХЕ=12г углеводов. Таким образом, доза вводимого инсулина соответствует не пищевому калоражу, а только его углеводному компоненту.

Ориентировочная потребность в ХЕ.

Тяжелый физический труд

25-30ХЕ

Средне-тяжелый труд, нормальная масса тела

21ХЕ

Физически активные, молодые больные с сидячей работой, без ожирения

17ХЕ

Мало активные больные, старше 50 лет, с нормальной массой тела или ожирениеI ст.

14ХЕ

Пациенты с ожирениемI I -I I I ст.

10ХЕ

Одним из необходимых условий диетотерапии больных сахарным диабетом является дробное питание и дробное введение углеводов на фоне лечения инсулином или сахароснижающими пероральными препаратами. Количество приёмов пищи в течение суток - 4-6 раз.

Наиболее часто применяется 5-ти разовый приём пищи со следующим распределением суточной энергетической ценности:

Такое распределение пищи наиболее целесообразно, особенно при лечении инсулином, при этом углеводистую пищу необходимо принимать в момент начала действия и во время проявления максимального эффекта инсулина.

Таким образом, больному сахарным диабетом можно дать следующие рекомендации.

Таблицы по составу и энергетической ценности продуктов, по замене хлебных единиц, по содержанию пищевых волокон, примерные физиологические диеты для больных сахарным диабетом, примерные меню детально представлены в приложениях.

Отдельно хочется сказать об алкоголе.

Алкоголь может сильно снизить уровень содержания глюкозы в крови, особенно если его употреблять натощак. Когда содержание глюкозы в крови падает слишком низко, печень обычно выделяет отложенную ранее глюкозу. Алкоголь блокирует такое выделение глюкозы и ускоряет действие в снижении её уровня. Низкий уровень содержания глюкозы в крови может также наблюдаться и через несколько часов после употребления алкоголя. Кроме того, алкоголь содержит значительное количество калорий, а сладкие вина - и большое количество глюкозы.

Врачи не рекомендуют вам употреблять алкоголь!

Однако если вы всё же не отказываетесь от употребления алкоголя:

Помните, что от чрезмерного употребления алкоголя вы можете прибавить в весе. Алкоголь способствует ожирению печени, ухудшает её функциональную способность, повреждает поджелудочную железу. Употребление алкоголя опасно при лечении сульфаниламидными сахароснижающими препаратами, это может стать причиной кетоацидоза. Алкоголь способствует также развитию лактоацидоза.

Несколько слов о заменителях сахара.

Исключение или резкое ограничение сахара и сахаросодержащих изделий из рациона больных сахарным диабетом и связанный с этим вкусовой дискомфорт обусловили применение различных сахарозаменителей. Чаще всего используются ксилит, сорбит, сахарин, фруктоза, аспартам.

Ксилит. Это сладкое вещество, получаемое из кукурузных початков и оболочек коробочек хлопчатника. Энергетическая ценность 1г ксилита = 4ккал. Ксилит всасывается в кишечнике, его обмен не зависит от инсулина. Суточная доза ксилита - 30-50г, а при избыточной массе тела до 15-20г.

Сорбит. Это сладкое, хорошо растворимое в воде вещество, в 2-3 раза менее сладок, чем сахар. Сорбит усваивается без участия инсулина, всасывается в кишечнике. В печени он постепенно превращается в гликоген. Сорбит обладает желчегонным, послабляющим действием. Суточная доза не должна превышать 25-30г. Энергетическая ценность сорбита = 4ккал. Не рекомендуется больным с избыточной массой тела.

Сахарин. Продукт в 500 раз слаще сахара, хорошо растворим в воде, без запаха. При кипячении разлагается с образованием кислоты, сладкий вкус исчезает, поэтому сахарин добавляется только в готовые блюда. Сахарин не участвует в процессах обмена, не обладает энергетической ценностью. Он быстро всасывается и в течение 48 часов 98% вещества выводится из организма с мочой и калом в неизменённом виде. Считается безопасным употребление сахарина в сутки до 2,5 мг/кг. Не рекомендуется детям, беременным, при заболеваниях печени, почек.

Фруктоза. Натуральное сладкое вещество, содержащееся в ягодах, фруктах, овощах, пчелином мёде, входит в состав сахарозы, в 1,5 раза слаще сахара, в 3 раза слаще сорбита. Энергетическая ценность 1г фруктозы составляет 3,8ккал. Обмен фруктозы не зависит от инсулина, однако длительное её употребление может привести к росту уровня сахара в крови, а также молочной кислоты. Суточная доза фруктозы не должна превышать 30г.

Аспартам. Это синтетический сахарозаменитель, состоящий из аминокислот аспарагина и фенилаланина. Он в 100-150 раз слаще сахара, не имеет энергетической ценности и побочных эффектов. Его аналогами являются сластилин, сладекс, дульцимет. Применяются эти сахарозаменители по 1-2 таблетки на стакан напитка(чая, кофе), компота.

Цикламаты. Это натриевые и кальциевые соли цикламиновой кислоты, в 30 раз слаще сахара. В зарубежной литературе имеются сообщения о том, что цикламаты могут вызывать диарею(понос). В некоторых странах (США) применение цикламатов запрещено.

 

Лечение препаратами инсулина.

Открытие, промышленное производство и широкое практическое использование инсулина стало подлинной революцией в лечении сахарного диабета. Благодаря использованию экзогенного инсулина многие больные, для которых в доинсулиновую эру диагноз сахарного диабета в тяжелой форме зачастую был равносилен фатальному исходу, теперь долгие годы ведут нормальный образ жизни и сохраняют профессиональную трудоспособность. У заболевшего сахарным диабетом человека появляется проблема ежедневных инъекций инсулина. В таких случаях необходимо уметь самому себе производить инъекции, так как бывают ситуации, когда инсулин требуется срочно ввести по жизненным показаниям, а медицинского работника поблизости нет. Кроме того, это избавляет заболевшего от постоянной зависимости прихода медицинской сестры или посещения поликлиники. Однако не все больные могут делать себе инъекции инсулина, хотя такая процедура и проста. Родные и близкие больного также обязательно должны уметь вводить инсулин. А вот обучение инъекциям инсулина необходимо пройти под наблюдением медицинского персонала.

Своё название инсулин получил от латинского слова “insula”- остров в связи с островковой частью поджелудочной железы, b -клетки которой продуцируют эндогенный инсулин.

Структуры молекул инсулина у разных видов животных и рыб несколько отличаются друг от друга и от структуры человеческого инсулина. Из числа изученных млекопитающих наиболее близок к человеческому свиной инсулин. Наиболее распространённым сырьём для получения инсулина являются поджелудочные железы крупного рогатого скота(говяжий инсулин) и свиней(свиной инсулин).

В последние годы стали получать высокоэффективные препараты человеческого инсулина методом генной инженерии. Сущность метода заключается в том, что из молекулы ДНК выделяется ген, передающий информацию об инсулине. Затем этот ген встраивается в ДНК кишечной палочки. Последующее размножение этой бактерии ведёт к продукции человеческого инсулина. Датская фирма “Novo” создала программу получения человеческого инсулина из пекарских дрожжей. Этой же фирмой разработана методика получения полусинтетического человеческого инсулина. Инсулином выбора на мировом рынке общепризнан человеческий инсулин, полученный с помощью ДНК- рекомбинантной технологии. Его широкое внедрение в практику, начиная с 1982 г., исключило все осложнения, характерные для животных аналогов.

Многолетний опыт показывает, что потребность в инсулине у больных ИЗСД, получавших человеческий инсулин, ограничена стабильной дозой, в то время как доза свиного монокомпонентного инсулина в тот же период увеличивалась примерно вдвое.

Видовые отличия инсулинов известны. Свиной инсулин обладает повышенной иммуногенностью, отсюда титр антител у больных ИЗСД, получавших в течение года человеческий инсулин, не изменился, а у лиц, получавших свиной инсулин, возрос более чем в 2 раза. При этом особенно демонстративны изменения иммунного статуса у больных СД, получавших человеческий инсулин. Объективным показателем состояния иммунной системы является определение иммунорегуляторного индекса (соотношение Т-хелперов - индукторов к Т- супрессорам- цитотоксическим). У здоровых лиц он составляет 1,8±0,3. У больных ИЗСД, получавших свиной инсулин, он ниже нормы. Через 6 мес после перехода на лечение человеческим инсулином этот показатель достигает нормального уровня.

Приведенные данные и другие многочисленные факты о преимуществах человеческого инсулина перед свиным должны быть всегда неоспоримым аргументом при закупке человеческого инсулина.

В основе патогенеза ИЗСД и его поздних осложнений лежат сложные механизмы. Среди них нарушения иммунной системы играют ведущую роль. Назначение человеческого инсулина облегчает борьбу с болезнью, назначение свиного или другого животного инсулина усугубляет ситуацию.

Итак, человеческий инсулин является препаратом выбора не только для детей, подростков, беременных женщин, лиц с ослабленным зрением, больных диабетом с “диабетической стопой”, но сегодня мы должны придерживаться следующего принципа : все впервые выявленные больные СД I типа, независимо от возраста, должны начинать лечение человеческим инсулином. Не случайно Федеральной программой “Сахарный диабет” предусмотрен переход всех больных на лечение человеческим инсулином в 2000 г.

Человеческий инсулин является не только самым эффективным средством лечения СД, но и профилактики поздних сосудистых осложнений.

Человеческий инсулин, высокоэффективные средства контроля (глюкометры, полоски) и средства введения инсулина (шприцы- ручки и пенфилы) позволили в последнее десятилетие внедрить в практику так называемую интенсивную инсулинотерапию.

Контролируемые сравнительные исследования американских ученых (DCCT) в течение 10 лет показали, что интенсивная инсулинотерапия больных ИЗСД снижает риск развития пролиферативной ретинопатии на 50-70%, нефропатии – 40%, нейропатии – 80%, макроангиопатий – 40%; в 7-10 раз снижает показатели временной нетрудоспособности, в том числе сроки стационарного лечения; минимум на 10 лет продлевает трудовую деятельность.

Трудно переоценить морально-этические аспекты интенсивной инсулинотерапии больных СД с помощью шприц-ручек.

У больных, имеющих шприц-ручки с соответствующим инсулином, жизненные интересы практически совпадает с таковыми у здорового человека. Ребенок, подросток, взрослый человек с ИЗСД могут учиться, работать, полноценно жить в режиме здорового человека, а не быть “прикованными к холодильнику “, где хранятся флаконы с инсулином.

Одной из важных проблем, стоящих перед МЗ РФ и отечественными фирмами- производителями одноразовых инсулиновых шприцев, является решение ВОЗ и IDF (Международной Диабетологической Федерации) к 2000 г. осуществить переход на унифицированную систему производства инсулинов только в концентрации 100 ЕД/мл и шприцев с соответствующей шкалой. Флаконы по 40 и 80 ЕД/мл и соответствующие шприцы снимаются с производства.

По продолжительности действия инсулины делятся на три группы:

  1. инсулины быстрого, но короткого действия (начало действия через 15-30 минут, длительность действия- 5-8 часов) и ультракороткого действия (начало через 10 минут, продолжительность 2-3 часа);
  1. инсулины средней длительности действия (начало действия через 1,5-3 часа, длительность действия- 12-22 часа);
  1. инсулины длительного действия (начало действия через 4-6 часов. Длительность действия - 25-36 часов).

Показания для инсулинотерапии:

Потребность в инсулине у каждого больного индивидуальна, поэтому суточная доза инсулина рассчитывается с учётом клинических особенностей заболевания, уровней гликемии. Необходимо определить минимальную суточную дозу инсулина, которая позволяет нормализовать гликемию у данного больного. Вначале больному назначается средняя суточная доза инсулина, что видно из таблицы:

Особенности ИЗСД

Средняя суточная доза инсулина, ЕД/кг

Впервые выявленный

0,25-0,5

После компенсации метаболических нарушений

0,4

При неудовлетворительной компенсации

до 0,7

Второй год и более длительные сроки существования заболевания

0,7-0,9

Кетоацидоз, присоединение инфекционно-воспалительных заболеваний.

около 1

Рассчитанная средняя суточная доза инсулина является ориентировочной, в дальнейшем в процессе компенсации болезни подбирается оптимальная адекватная доза с учётом уровней гликемии и глюкозурии. В настоящее время используется методика многократного введения инсулина, что позволяет копировать нормальную реакцию человеческого организма на уровень глюкозы в крови и тем самым предупреждать или даже приостанавливать прогрессирование диабетических нейро- и ангиопатий. Дозу инсулина подбирает только врач, больной в дальнейшем может вносить небольшие коррекции, ориентируясь на показатели уровня глюкозы в крови с помощью глюкометра.

При распределении суточной дозы инсулина необходимо учесть более высокую потребность в инсулине в дневное время. Особенно после еды, и относительно низкую потребность в ночные часы.

У некоторых больных ИЗСД резко возрастает уровень гликемии в ранние утренние часы (между 5 и 8 часами) - феномен “утренней зари”. Причины этого феномена следующие:

Чаще всего больным комбинируют введение продлённого и простого инсулинов. Так при жажде и сухости во рту у больного ночью и утром до завтрака, выраженной гипергликемии и глюкозурии в это время и отсутствии явлений гипогликемии требуется повышение дозы инсулина продлённого действия или перенос вечерней инъекции инсулина продлённого действия на более позднее время.

При наличии у больного признаков гипогликемии в ночное время, низком уровне гликемии и глюкозурии ночью при высоком уровне гликемии и жажде утром (феномен “утренней зари”) необходимо снизить вечернюю дозу продлённого инсулина.

У некоторых больных отмечается высокая гликемия в поздние вечерние часы, перед сном и нередко гипергликемия и глюкозурия сохраняются у них в течение всей ночи и в ранние утренние часы. Увеличение дозы продлённого инсулина не уменьшает вечерней гликемии, но создаёт угрозу возникновения гипогликемии ночью. В такой ситуации хороший результат может дать дополнительная инъекция простого (короткодействующего) инсулина перед сном, что улучшит самочувствие больного и показатели гликемии в первую половину ночи и ранние утренние часы.

Дозы и часы введения инсулина короткого действия корригируются и по самочувствию больного между приёмами пищи (наличие или отсутствие жажды, сухости во рту, полиурии), уровню гликемии через 1 и 2 часа после еды, глюкозурии в порции мочи, взятой между приёмами пищи.

Жажда, высокая гликемия и глюкозурия между завтраком и обедом свидетельствуют о необходимости увеличения дозы инсулина короткого действия перед завтраком.

Жажда, высокая гликемия вскоре после завтрака указывают на необходимость смещения инъекции короткого инсулина на более раннее время (например , за 1 час до завтрака или даже раньше).

При высокой гликемии и жажде ближе к обеду необходимо перенести введение инсулина короткого действия ближе к завтраку. Причиной гипергликемии перед обедом может быть феномен “раннего завтрака”. В клинике пациент исследует утреннюю гликемию, делает себе инъекцию и завтракает примерно в 8.00-9.00 утра. Выписавшись домой и выйдя на работу, он часто вынужден вставать значительно раньше. Если доза инсулина, которую пациент прежде вводил в 8.00 утра, будет введена в 6.00 утра, то в послеполуденное время значительно увеличивается риск развития гипогликемий. Это связано с тем, что с одной стороны, раньше заканчивается гипергликемическое действие принятой пищи, а с другой стороны, чувствительность к инсулину в 12.00-13.00 значительно превышает таковую в 8.00. Таким образом, за время пребывания в клинике пациент должен хотя бы несколько раз попробовать вводить себе инсулин в те часы, в какие он будет это делать в обычной жизни. В этой связи принципиально важно понимать, что условия клиники как в отношении режима и образа жизни, так и в отношении питания - искусственны, подобранную в клинике сахароснижающую терапию (как инсулинотерапию, так и ТСП), часто необходимо корректировать в амбулаторных условиях.

В период подбора доз короткодействующего инсулина целесообразно определить уровень гликемии за 15-20 минут до очередной инъекции инсулина. Уровень гликемии ниже 4,4ммоль/л указывает на необходимость уменьшения очередной дозы инсулина на 2ЕД; при уровне глюкозы около 8,3-8,5ммоль/л надо повысить очередную дозу инсулина на 1ЕД, а при гликемии 11-13ммоль/л - на 2ЕД, при увеличении гликемии до 13-15ммоль/л - на 4ЕД, при гликемии более 16ммоль/л - на 6ЕД.

Всё большее распространение получает дозирование инсулина кратковременного действия в зависимости от количества углеводов в пище, принятой во время завтрака, обеда и ужина. При таком дозировании инсулина удаётся избежать чрезмерного подъёма уровня сахара в крови после приёма пищи.

Методика расчёта доз заключается в следующем:

Исходный уровень гликемии

ИКД (подкожно)

Снижение гликемии на:

< 11,1 ммоль/л

1ЕД

1,7-2,2ммоль/л

11,1-16,7 ммоль/л

1ЕД

1,4-1,7 ммоль/л

> 16,7 ммоль/л

1ЕД

1,1-1,4 ммоль/л

Оставшееся после этого расчёта количество инсулина (общая суточная доза - доза простого инсулина в сутки), вводится в виде инсулина продлённого действия(базисный инсулин). В среднем она соответствует 0,5-1ЕД в час, т.е. 12-24ЕД в сутки (утром и на ночь).

Для упрощения и облегчения инъекций инсулина сейчас широко применяются шприцы-ручки “Новопен”-1, 2 и 3 (фирма “Ново”, Дания), “Пливапен-1”, “Пливапен-2” (фирма “Плива”, Югославия), “Оптипен-1” и “Оптипен-2” (фирма “Хёхст”, Германия), “Хумапен-1,5 и 3,0 (фирма “Эли-Лилли” США). Шприцы-ручки оснащены баллончиками термостабильного инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл (ёмкость баллончиков -1,5 и 3 мл). Шприцы-ручки оснащены стерильной иглой. Инъекции с помощью шприцев-ручек практически безболезненны.

Побочные явления инсулинотерапии.

Аллергические реакции. В большинстве случаев они связаны с присутствием в препаратах инсулина белковых примесей со значительной антигенной активностью. Антигенные свойства человеческих инсулинов выражены меньше по сравнению с другими препаратами инсулинов.

Различают местные и общие проявления аллергии.

Местные реакции возникают в месте введения инсулина чаще через 1-2 недели от начала лечения и выражаются в покраснении, кожном зуде, отёчности, жжении. Иногда может быть папуллёзная сыпь, инфильтрат в месте введения инсулина, возможен (редко) асептический некроз ткани.

Общие реакции могут выражаться крапивницей, ангионевротическим отёком Квинке, бронхоспазмом, желудочно-кишечными расстройствами, болями в суставах, увеличением лимфатических узлов, в самых тяжелых случаях - анафилактическим шоком.

В таких случаях надо:

Инсулиновые отёки. Инсулиновые отёки обычно возникают в начале инсулинотерапии и при увеличении дозы инсулина. Они связаны с задержкой натрия и воды, а также с восстановлением нормального объёма внеклеточной жидкости по мере снижения глюкозурии и осмотического диуреза. Обсуждается аутоимунное происхождение. Отёки обычно проходят самостоятельно и специального лечения не требуют, лишь в редких случаях - при сохранении отёков более 2-3 месяцев требуется назначение диуретиков.

Липодистрофии. Это исчезновение или уменьшение подкожной клетчатки в виде небольшого углубления или ямки, в некоторых случаях диаметр этих участков может достигать 10-12 сантиметров.

Профилактика и лечение липодистрофий:

Инсулинорезистентность. Под инсулинорезистентностью подразумевается состояние пониженной чувствительности тканей к инсулину и увеличение потребности тканей к инсулину и увеличение потребности в инсулине более 100-200ЕД в сутки при отсутствии кетоацидоза, инфекции и сопутствующих эндокринных заболеваний с избыточной гиперсекрецией контринсулярных гормонов. Основными причинами инсулинорезистентности считают снижение количества и чувствительности рецепторов к инсулину; продукция b -клетками мутантных инсулинов; появление антител к инсулину или инсулиновым рецепторам; разрушение инсулина ферментами; нарушение функции печени; усиление продукции контринсулярных гормонов - соматотропина, глюкагона, пролактина и др.

Основные лечебные мероприятия:

Микродозаторы инсулина.

Микродозаторы инсулина (микронасосы, помпы) представляют собой микронасосы с электронным устройством, обеспечивающим работу насоса в нескольких режимах. Аппараты снабжены небольшой ёмкостью для инсулина. С помощью катетера инсулин можно вводить внутривенно, внутрибрюшинно или подкожно. Наиболее часто используется подкожное введение как наиболее безопасное. Скорость введения инсулина определяется заданной программой. Микродозатор позволяет обеспечить постоянное введение инсулина с заданной скоростью, что имитирует базальную инсулинемию, а также введение необходимого количества инсулина перед каждым приёмом пищи (болюсная инсулинотерапия). В микродозаторах отсутствует автоматический анализатор глюкозы, поэтому необходим контроль гликемии для подбора режима инсулинотерапии.

Дозатор подаёт инсулин в подкожную жировую клетчатку больного в двух режимах - фоновом и в режиме “доза”. Фоновый режим обеспечивает постоянную подачу инсулина с одной из десяти скоростей (от 4 до 40 ЕД в сутки), устанавливаемой больным или врачом. В течение суток фоновую скорость введения инсулина можно изменять. В режиме “доза” инсулин вводится больным за несколько минут до еды в дозе, соответствующей предполагаемой пищевой нагрузке и которая обычно составляет 4-12 ЕД. После введения инсулина в режиме “доза” дозатор автоматически переключается на фоновый режим работы.

В России выпускаются дозаторы инсулина - НДЛ-1, НДЛ-2М и НДЛ-3. В республике Беларусь Гомельским производственным объединением “Коралл” выпускается носимый микродозатор инсулина “Электроника УВИ-0,1Н”, аналогичный микродозатору НДЛ-3.

Показания для применения микродозаторов инсулина:

При переводе больного на микродозатор инсулина около 1/3 суточной дозы вводится в фоновом (базисном) режиме и дополнительно (т.е. в болюсном режиме) вводится 2/3 суточной дозы инсулина перед основными приёмами пищи: перед завтраком вводится 25-30% болюсного инсулина, перед вторым завтракрм -10-15%, перед обедом - 25-35%, перед ужином - 15-20%. Болюсные дозы инсулина корригируются уровнем гликемии перед каждым введением инсулина. После стабилизации дозы продолжается аналогичный режим инсулинотерапии в течение курса лечения больного в стационаре, затем больной переводится на базисно-болюсную терапию с помощью шприц-ручек или обычного шприца.

У всех больных при использовании микродозаторов достигается высокая степень компенсации.

За границей создаются и совершенствуются микродозаторы (инфузоры) для инсулинотерапии с закрытой системой, т.е. в конструкции прибора предусмотрено наличие датчика, постоянно определяющего гликемию. Датчик передаёт изменения гликемии в электронное устройство инфузора, которое с помощью специальной программы рассчитывает необходимую в данный момент дозу инсулина. Такая система позволяет полностью оптимизировать инсулинотерапию и её можно назвать “искусственной b -клеткой”.

Применение биостатора - искусственной поджелудочной железы.

Биостатор - компьютерная стационарная система, имитирующая работу b -клеток поджелудочной железы. Биостатор состоит из 4 элементов(систем):

С помощью биостатора достигается высокая степень компенсации практически у всех больных и значительно быстрее, чем при традиционной инсулинотерапии. В среднем через 3-4 часа нормализуются гликемия, липидемия, уровень контринсулярных гормонов в крови и, что особенно важно, уровень глюкагона. Под влиянием биостатора клиническая и метеболическая компенсация сахарного диабета обеспечивается меньшими дозами инсулина, чем при обычной инсулинотерапии.

Биостатор может применяться:

Больной подключается к биостатору на срок от нескольких часов до 3-4 суток. Биостатор может использоваться только в стационарных условиях, требует специальной подготовки врача и медицинской сестры, а во время сеанса лечения больной должен находиться под постоянным наблюдением.

Трансплантация поджелудочной железы и b -клеток.

В настоящее время разработаны и применяются методы аллотрансплантации поджелудочной железы целиком или только изолированных островков.

При пересадке целого органа возникают две существенные проблемы:

Для борьбы с реакцией отторжения пересаженной поджелудочной железы применяют иммунодепрессанты (глюкокортикоиды и цитостатики). Но глюкокортикоиды обладают контринсулярным эффектом, а цитостатики могут оказывать нефро- и гепатотоксическое действие.

Имеются описания случаев, когда пересаженная поджелудочная железа функционировала около 2 лет, и в течение всего этого времени больные не нуждались в лечении инсулином и у них наблюдалась регрессия симптоматики ангиопатий. Однако в настоящее время пересадка поджелудочной железы производится редко. Перспективным считается метод пересадки эмбриональной поджелудочной железы (в ней слаборазвита экзокринная часть, слабо выражены антигенные свойства).

В последние годы активно производится трансплантация b -клеток островков Лангерганса. Используются b -клетки свиней, кроликов, человеческих эмбрионов. Трансплантацию осуществляют в прямую мышцу живота или в печень (суспензия b -клеток при этом вводится в воротную вену и далее попадает в печень).

Этот метод позволяет улучшить степень компенсации диабета и тем самым не допустить или замедлить прогрессирование сосудистых осложнений. Однако положительный эффект трансплантации b -клеток кратковременный, он продолжается до 1 года.

 

Лечение таблетированными сахароснижающими препаратами.

Эти средства применяются для лечения ИНСД и подразделяются на группы:

Лечение производными сульфанилмочевины.

Производные сульфанилмочевины повышают чувствительность тканей к инсулину, уменьшают поступление глюкагона в кровь, оказывают положительное влияние на b -клетки (повышают концентрацию инсулина), уменьшают образование глюкозы в печени и т.п.

Назначают эти препараты при ИНСД у лиц с нормальной и избыточной массой тела при отсутствии эффекта от диетотерапии.

Характеристика некоторых препаратов, применяемых в настоящее время.

  1. ИНСД больных пожилого возраста, у которых диетотерапия в течение 2 месяцев не даёт нормализации сахара в крови;
  1. ИНСД впервые выявленный при наличии патологии почек;
  1. ИНСД больных, ранее получавших другие средства в дозе не более2 таблеток, при развитии диабетической нефропатии.

Побочные явления и осложнения при лечении производными сульфанилмочевины.

Побочные явления наблюдаются в 3-5% случаев. Диспептические явления (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, диарея), как правило, исчезают при распределении суточной дозы на несколько приёмов и при назначении препарата во время еды.

Аллергические реакции (крапивница, зуд кожи, дерматит, отёк Квинке, редко - синдром Лайэлла) могут уменьшаться или исчезать после приёма антигистаминных средств; в случае тяжело протекающих аллергических реакций проводится лечение глюкокортикоидами, при отсутствии эффекта следует отменить препарат.

Могут оказывать токсическое влияние на костный мозг с изменениями в формуле крови; токсическое воздействие на печень с развитием желтухи; определяется и токсическое воздействие на почки.

Гипогликемические состояния, как правило развиваются при бесконтрольном применении препаратов и превышении доз; чаще всего гипогликемии появляются в первые 2 недели от начала лечения. Эти состояния имеют свои особенности: не сопровождаются потливостью, а неврологические симптомы очень сходны с острым нарушением мозгового кровообращения, после отмены препарата и введения глюкозы развивается повторная гипогликемия, в связи с чем необходимо длительное наблюдение за больным и неоднократное определение уровня глюкозы в крови.

Почти у 30% больных наблюдается непереносимость алкоголя. У этих больных через 15-30 минут после употребления алкоголя наблюдается покраснение лица, головная боль, тахикардия, повышение температуры тела на 1-2 градуса.

В некоторых случаях наблюдается задержка жидкости в организме с клиническими проявлениями в виде сонливости, а в тяжелых случаях - сопора или даже комы.

Может развиться и отсутствие чувствительности к препаратам сульфанилмочевины. Различают первичную и вторичную устойчивость (резистентность). Под первичной резистентностью к сульфаниламидам понимают отсутствие сахароснижающего эффекта с самого начала лечения сахарного диабета. Причина этой резистентности неясна. Вторичная резистентность развивается постепенно, после определённого периода (обычно более 5 лет) эффективного их применения. Этот процесс наблюдается у 25-40% больных. Вторичную резистентность связывают со снижением активности b -клеток и нарушением связывания сульфаниламидных препаратов с рецепторами инсулинзависимых тканей. Способствуют этому нарушение диеты, психоэмоциональные стрессы, инфекционно-воспалительные заболевания. В ряде случаев при этом больных необходимо переводить на инсулин, что обозначается как состояние инсулинопотребности при ИНСД.

Существуют противопоказания к назначению сахароснижающих сульфаниламидов:

Лечение бигуанидами.

Около 25% больных ИНСД лечатся бигуанидами, которые обладают следующим действием:

Бигуаниды, как и производные сульфанилмочевины, оказывают сахароснижающее действие только при наличии в организме эндогенного инсулина, потенцируя его действие.

Применяют:

Показания к назначению бигуанидов:

Характеристика препаратов этой группы.

Может применяться комбинированная терапия сульфаниламидами и бигуанидами.

Комбинированная терапия показана при отсутствии эффекта от монотерапии этими препаратами, а также при плохой переносимости и развитии побочных действий в ходе лечения. Комбинация этих препаратов позволяет применять их в меньшей дозе и, следовательно, предупредить побочные явления или уменьшить их выраженность.

К побочным действиям бигуанидов можно отнести:

Противопоказаниями к назначению бигуанидов являются:

Следует помнить, что наклонность к молочнокислому ацидозу при лечении бигуанидами усугубляют салицилаты, антигистаминные средства, барбитураты, фруктоза, тетурам. Эти препараты лучше не применять при лечении бигуанидами.

Фитотерапия сахарного диабета.

Фитотерапия в основном применяется при ИНСД.

Для лечения сахарного диабета используется около 150 лекарственных растений. Так, некоторым сахароснижающим действием обладают экстракты, полученные из корней и побегов риса, пшеницы, ячменя, листьев пшеницы. Применяют также экстракты из стеблей и листьев тутового дерева, семян лютика, тмина, чеснока, лимонных корок, хмеля, чай из настоев кожуры шалфея и фасоли, отвары из листьев черники, настойки заманихи. Раньше сахарный диабет лечили овсяной диетой-100г зёрен заливают 3 стаканами воды, кипятят в течение 1ч, оставляют на ночь, процеживают и принимают по половине стакана 3-4 раза в день до еды. Было доказано, что растения содержат вещества по своей структуре приближающиеся к производным гуанидина, обладающих сахароснижающим свойством.

При сочетании сахарного диабета с заболеваниями печени и желчного пузыря рекомендуется использовать отвар следующих растений:

зверобой - 30г

бессмертник -5г

тысячелистник - 5г

спорыш - 10г

Залить растения1,2 л кипятка, прокипятить 1-2 мин, настаивать в тёмном месте при комнатной температуре в течение10-12ч. Принимать по 1/3-1/4 стакана 3-4 раза в день перед едой в тёплом виде или после еды не подогретым.

Или: лист черники - 20г

бессмертник - 5г

кукурузные рыльца - 10г

спорыш - 5г

зверобой - 10г

Залить 1,2л кипятка, прокипятить 1-2 мин, настаивать в тёмном месте при комнатной температуре в течение 10-12 ч. Принимать по 1/3 - 1/4стакана 3-4 раза в день перед едой в тёплом виде или после еды не подогретым.

Или: зверобой - 10г

кукурузные рыльца - 10г

лист черники - 10г

бессмертник - 10г

шиповник - 10 ягод размять

Приготовление аналогично, приём так же.

При сочетании сахарного диабета с гипоацидным гастритом рекомендуется следующий настой:

золототысячник - 5г

лист черники - 20г

сок ягоды калины - 10г

сок картофельный - 5г

спорыш - 10г

Из трав приготовить настой на 1л кипятка. В готовый настой добавить картофельный или калиновый сок, принимать по 1/3 -1/2стакана перед едой.

При сочетании сахарного диабета с колитами и запорами эффективны следующие настои:

стручки фасоли - 20г

лист шелковицы - 5г

лист ореха грецкого - 5г

корень аира - 5г

кора крушины - 3г

Из трёх первых компонентов готовят настой, настаивая его в течение 8-10ч, а из трёх последних компонентов готовят отвар, отваривая на протяжении30 мин в 100г воды. После смешивания частей содержимое настаивают 2-3ч, а затем принимают по 3 столовые ложки за 20-30мин до еды.

Или:

лист черники - 20г

спорыш - 5г

корень аира - 5г

корень крушины - 5г

цветы ромашки - 10г

Отвар из корня аира и коры крушины готовят так же, как и в предыдущем рецепте, смешивают с настоем из указанных трав. Принимают по 3 столовые ложки за 20-30 мин до еды.

Или:

зверобой - 30г

тысячелистник - 10г

подорожник - 10г

корень цикория - 10г

золототысячник - 5г

Залить 1,2л кипятка, настаивать 10-12ч. Принимать по 1/3стакана за 15-20 мин до еды.

Или:

зверобой - 20г

лист грецкого ореха - 5г

золототысячник - 5г

подорожник - 15г

корень цикория - 10г

Корень цикория отваривают 30 мин в 100мл воды, а остальное прокипятить 2-3 мин, настаивать (воды - 1л) в течение8-10 ч, смешать с отваром из корня цикория. Принимать по 1/4стакана 3 раза в день перед едой.

При сочетании сахарного диабета с колитами и поносами рекомендуются следующие настои:

тысячелистник - 30г

зверобой - 20г

цветы ромашки - 8г

корень цикория - 10г

ольховые шишки - 8г

мята - 5г

Прокипятить в 1л воды 5 мин, настаивать на протяжении3-4ч. Принимать по 1/4 стакана 3-4 раза в день за 30 мин до еды.

Или:

лист черники - 20г

мята - 5г

ольховые шишки - 10г

золототысячник - 5г

Прокипятить в 1л воды 5мин, настаивать в течение 3-4 ч. Принимать по 1/4 стакана 3-4 раза в день за 30 мин до еды.

При сочетании сахарного диабета со стенокардией эффективны такие настои:

сок калины - 10г

лист пустырника - 5г

цветы боярышника - 5г

стручки фасоли - 20г

сок берёзовый натуральный - до 1л. На водяной бане готовить настой на натуральном берёзовом соке на протяжении 4-5ч. Принимать по 1/2 стакана 3-4 раза в день перед едой.

Или:

плоды боярышника - 5г

ягоды калины - 5г

лист черники - 20г

лист пустырника - 5г

Плоды боярышника и ягоды калины кипятить 20мин, кипятком залить листья трав, прокипятить 1-2 мин. Настаивать в тёмном месте при комнатной температуре в течение8-12 ч. Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день перед едой.

При сочетании сахарного диабета с заболеваниями почек и мочевыводящих путей рекомендуются следующие настои:

лист черники - 20г

крапива - 5г

толокнянка - 10г

спорыш - 5г

кукурузные рыльца - 10г

зверобой - 10г

Залить 1л кипятка, настаивать в тёмном месте в течение8-10ч. Принимать по 3-4 раза в день после еды.

Или:

хвощ полевой - 5г

спорыш - 5г

толокнянка - 10г

земляника лесная - 10г

лист брусники - 10г

ягоды шиповника - 15г

Приготовление и приём аналогичны предыдущему рецепту.

Полезны при сахарном диабете и следующие сборы:

листья черники - 20г

цветы зверобоя - 20г

стручки фасоли - 20г

Залить смесь растений 1,2л кипятка, прокипятить содержимое в течение 1-2 мин при закрытой крышке, настаивать 8-12ч в тёмном месте. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день перед едой.

Трава галеги лекарственная - 20г

стручки фасоли - 20г

лист черники - 20г

ягоды шиповника - 20г

Приготовление аналогично предыдущему сбору. Принимать по1/2 стакана 3 раза в день перед едой.

Цветы зверобоя обыкновенного - 25г

листья одуванчика - 10г

трава галеги лекарственной - 20г

листья крапивы двудомной - 15г

Приготовление аналогичное первому сбору. Принимать по 1/3-1/2стакана 4 раза в день перед едой.

Лист черники - 25г

стручки фасоли - 20г

лист одуванчика - 15г

Приготовление аналогичное первому сбору. Принимать по1/2-1/3 стакана 3-4 раза в день перед едой.

Лист черники - 25г

зверобой - 20г

стручки фасоли - 20г

трава галеги лекарственная - 25г

Приготовление и употребление аналогично первому сбору.

Цветы зверобоя - 25г

цветы бузины чёрной - 20г

лист крапивы двудомной - 15г

лист грецкого ореха - 20г

лист земляники - 15г

Приготовление и употребление аналогично первому сбору.

Ягоды черники свежие - 30г

трава галеги лекарственной - 20г

ягоды брусники свежие - 30г

цветы зверобоя - 20г

лист земляники - 15г

лист толокнянки - 10г

Приготовление и употребление аналогично первому сбору.

Хвощ полевой - 20г

лист бузины чёрной - 10г

корень девясила - 5г

зверобой - 10г

лист крапивы - 5г

Приготовление и употребление аналогично первому сбору.

Корень заманихи - 5г

корень одуванчика лекарственного - 5г

корень цикория - 10г

семена льна - 5г

зверобой - 10г

липовый цвет - 10г

корень цикория - 5г

Прокипятить в 1,2л воды 20 мин, настаивать в тёплом месте 3-4 ч. Принимать по 3 столовые ложки 3-4 раза в день за 20 мин до еды.

Полезны и салаты из дикорастущих растений:

Существует официальный сбор для лечения сахарного диабета - арфазетин. В него входят: побеги черники - 20г, створки фасоли - 20г, корни аралии маньчжурской - 10г, хвощ полевой - 15г, плоды шиповника - 15г, трава зверобоя - 10г, цветы ромашки - 10г. 10г сбора насыпают в эмалированную посуду, заливают 2 стаканами кипятка (400мл), нагревают на водяной бане 15 мин, охлаждают при комнатной температуре не менее 45 мин, процеживают, оставшееся сырьё отжимают. Объём полученного настоя доводят до 400мл кипяченой водой. Принимают настой за 30 мин до еды (лучше в тёплом виде) по 1/3 - 1/2 стакана 2-3 раза в день в течение20-30 дней. Через 2 недели курс повторяют. В году проводят 3-4 курса.

 

Физиотерапевтическое лечение и иглоукалывание.

Это виды немедикаментозного лечения, направленные на улучшение в ряде случаев функций инсулярного аппарата и усиление сахароснижающего эффекта инсулина, сульфаниламидов, бигуанидов, а в основном на лечение осложнений сахарного диабета.

Гипербарическая оксигенация крови (ГБО).

При сахарном диабете снижается кислородотранвпортная функция крови, что приводит к кислородной недостаточности тканей. Ликвидация этих явлений способствует улучшению усвоения глюкозы тканями.

ГБО способствует также восстановлению нормального газового состава крови, нормализации кислотно-щелочного равновесия, повышениб чувствительности рецепторов к инсулину, активации гликолиза и т.п.

Рекомендуется проводить 10-15 сеансов ГБО на курс лечения с длительностью сеанса 40-60 мин. Сеансы проводят ежедневно.

ГБО особенно хорошо назначать при декомпенсации сахарного диабета, при диабетической ангиопатии нижних конечностей даже с явлениями гангрены, а также при диабетической полинейропатии.

Улучшению обмена веществ способствует и употребление внутрь кислородной пены. Эта процедура способствует и снижению массы тела при её избытке, уменьшает диспептические явления, т.к. пена растягивает желудок и даёт ощущение сытости, что позволяет уменьшить количество принимаемой пищи, а также кислород положительно влияет на окислительно-восстановительные процессы.

Для приготовления кислородной пены используют настои и отвары из лекарственных растений, например, настой шиповника или отвар овса. К ним добавляют взбитый белок куриного яйца (на 2л берут белок из 1 яйца). Готовую смесь вспенивают, пропуская через неё кислород при помощи аппарата “Здоровье”. Кислородную пену больные принимают 2-3 раза в день за 1ч до еды в объёме, вызывающем чувство насыщения. Курс лечения составляет 3-6 месяцев под врачебным и лабораторным контролем.

Применение кислородной пены противопоказано при острых желудочно-кишечных кровотечениях, приступах панкреатита, спаечной болезни, частых приступах стенокардии.

Используют и воздействие на область проекции поджелудочной железы СВЧ-терапии дециметрового диапазона. Продолжительность процедуры - 10 мин, курс лечения - 10 процедур. СВЧ-терапия улучшает обменные процессы в ткани железы, улучшает в ней кровоток, стимулирует продукцию инсулина.

Ультразвуковая стимуляция поджелудочной железы производится ежедневно в течение 5 мин, на курс 10 процедур.

Этот метод воздействия стимулирует продукцию инсулина.

Воздействие переменным магнитным полем улучшает микроциркуляцию и применяется при нейропатии.

Иглоукалывание или иглорефлексотерапия применяется при нейропатии и заключается во введении специальных игл в БАТ. Назначают 2-3 курса лечения по 10 сеансов каждый. В результате отмечается улучшение общего состояния больных, уменьшение болей и улучшение чувствительности нижних конечностей, временно уменьшается содержание глюкозы в крови и моче, что может потребовать коррекции дозы инсулина.

Используют также электро- и лазерную акупунктуру, точечный массаж, воздействие постоянным магнитным полем, микроволнами с частотой биополя человека.

Лазерная акупунктура может применяться согласно назначению лечащего врача.

При сахарном диабете могут применяться такие методы лечения, как гемосорбция, энтеросорбция, плазмаферез.

Гемосорбция часто применяется при сахарном диабете, осложнённом диабетической нефропатией. Продолжительность сеанса - 60-90мин. При этом улучшаются показатели углеводного обмена.

Энтеросорбция - приём сорбентов внутрь. У 50% больных удаётся снизить дозу инсулина и других сахароснижающих средств, улучшить показатели липидного обмена, уменьшить проявления полинейропатии.

Плазмаферез - удаление плазмы больного и замена её плазмозаменителями. Метод применяется при септических осложнениях и при почечной недостаточности

Ультрафиолетовое облучение крови.

Этот метод применяется в комплексной терапии при сочетании гнойно-воспалительных заболеваний и аллергических.

Санаторно-курортное лечение.

Общее оздоровительное влияние санаторно-курортной обстановки благотворно для больных сахарным диабетом. Основное условие при этом, чтобы в санатории или доме отдыха больным была обеспечена возможность проведения инсулинотерапии и соблюдения диеты. Наиболее целесообразно направлять на курортное лечение больных с предиабетом, скрытым диабетом, лёгкой формой заболевания, а также формой средней тяжести в фазе стабильной компенсации без явлений кетоацидоза.

При тяжёлой форме сахарного диабета снаторно-курортное лечение показано только при стабильном течении заболевания и стойкой компенсации обменных процессов, причем предпочтительнее местные санатории.

Санаторно-курортное лечение показано также больным, у которых сахарный диабет сочетается с поражением сердечно-сосудистой системы, нервной системы, ожирением, подагрой, заболеваниями суставов, ЖКТ и печени.

Противопоказанием для санаторно-курортного лечения являются тяжёлые формы сахарного диабета с выраженными проявлениями ангиопатий и декомпенсацией функции пораженных органов (тяжёлая ретинопатия, нефропатия и т.д.), с тяжелфм течением нейропатии, а также с наклонностью к кетоацидозу и гипогликемиям. Не разрешается направлять больных любой степени тяжести в фазе декомпенсации и кетоацидоза.

Следует учитывать и общие противопоказания для санаторно-курортного лечения: психические расстройства, эпилепсия, невозможность самообслуживания, острые воспалительные процессы, кахексия любого происхождения, часто повторяющиеся кровотечения любой локализации, злокачественные опухоли.

Рекомендуются следующие курорты: Берёзовские минеральные воды, Ессентуки, Миргород, Трускавец, Одесса, Боржоми, Джермук, Друскининкай, Джава, Железноводск, Пятигорск, Сочи, Шмаковка (Приморский Край).

Санаторно-курортное лечение включает в себя: режим, лечебное питание, растительные сахароснижающие средства, внутреннее и наружное применение минеральных вод, грязе- и климатолечение, физиотерапию, иглорефлексотерапию, психотерапию, ЛФК - по показаниям и в соответствии с профилем курорта.

Краткая характеристика курортов:

Берёзовские минеральные воды - питьевой и бальнеологический курорт. Расположен на равнине в 25км к западу от Харькова, в красивой лесистой местности. Основные лечебные факторы - слабоминерализованная гидрокарбонатно-кальциево-магниевая вода с содержанием органических веществ, используемая для питья и наружно в виде ванн, а также торфолечение.

Боржоми - известный бальнеологический и климатический курорт Грузии. Раскинулся в живописном горном ущелье, на высоте 704-806км над уровнем моря. Курорт располагает несколькими минеральными источниками с углекислой гидрокарбонатно-натриевой водой, применяемой для питья и ванн.

Джава - питьевой бальнеологический и климатический курорт Южной Осетии, расположен на высоте 1124м над уровнем моря. Климат умеренно тёплый. Высокими лечебными свойствами обладает углекислая гидрокарбонатно-хлоридно-натриевая минеральная вода.

Джермук - высокогорный курорт Армении, расположен в субтропической зоне, на высоте 2100м над уровнем моря,в живописной местности с наличием больших лесных массивов. Климат горный, с умеренно холодной зимой и прохладным летом. Вода относится к углекислым гидрокарбонатно-натриевым и применяется для питьевого лечения и ванн.

Друскининкай - питьевой, грязевой и климатический курорт Литвы. С лечебной целью используется хлоридная натриево-кальциевая вода .

Ессентуки - бальнеологический питьевой и грязевой курорт с углекислыми гидрокарбонатно-хлоридно-натриевыми водами. Расположен в горно-степном районе на высоте 600-630м над уровнем моря. Климат с жарким летом и умеренно холодной зимой. Используются минеральные воды и иловая грязь Тамбуканского озера.

Миргород - питьевой бальнеологический и грязевой курорт Полтавской области. Располагает минеральной хлоридно-натриевой водой и торфяной грязью.

Трускавец - бальнеологический курорт Украины, расположен в предгорьях Карпат. Имеется несколько минеральных источников с высокими лечебными свойствами.

Больные сахарным диабетом могут с успехом лечиться и в местных (пригородных ) санаториях. Особенно это показано лицам с трудно регулируемым течением , а также больным детского и подросткового возраста с тяжелым течением заболевания. Это подтверждено многолетним опытом лечения таких больных в детских санаториях под Москвой и Санкт-Петербургом.

  

Гигиена больных сахарным диабетом.

Гигиена важна в жизни любого человека, но особенно большую роль она играет у больных сахарным диабетом. Сюда относят не только соблюдение личной гигиены, поддержание гигиены жилища, гигиены одежды. питания, но и выработка дозированной физической нагрузки, комплексов лечебной физкультуры, закаливание, исключение вредных привычек.

Во избежание развития гипогликемических состояний больным, вводящим инсулин утром, инъекцию следует делать после утренней гимнастики, после контроля уровня гликемии.

Выполнение физических упражнений и последующие водные процедуры (обтирание, обливание, душ или купание) хорошо закаливают организм, повышая его сопротивляемость болезням.

Гигиена полости рта.

При сахарном диабете болезни зубов и дёсен развиваются чаще и протекают более тяжело, поэтому уходу за полостью рта должно уделяться большое значение. Больной диабетом должен регулярно (1 раз в 6 мес) посещать врача-стоматолога, своевременно лечить кариес зубов, снимать зубной камень.

Уход за ногами.

Опасность поражения ног при сахарном диабете очень велика. Существует даже понятие синдрома “диабетической стопы”. При поражении периферических нервных окончаний, сосудов, резко снижается чувствительность и кровоснабжение дистальных отделов нижних конечностей. В этих случаях обычная обувь может стать причиной деформации стопы, образования язв, развитию диабетической гангрены. Деформация стопы приводит к формированию на подошвенной поверхности участков повышенного давления. В результате возникает воспалительное поражение мягких тканей стопы с последующим образованием язвенного дефекта. Кроме того, любое повреждение кожных покровов при повышенном уровне гликемии и плохом кровоснабжении приводит к массивному инфицированию с распространением на связочный и костно-суставной аппарат. Лечение диабетической стопы - сложный и длительный процесс. Но заболеваний и осложнений можно избежать, выполняя индивидуальные профилактические мероприятия по уходу за ногами. Они включают в себя:

  1. Регулярный контроль за ногами.
  1. Гигиенический уход за ногами.
  1. Выбор обуви.

Развитие синдрома “диабетической стопы” можно избежать, индивидуально подобрав обувь и стельки.

4. Если вы случайно поранили ногу, то нужно сделать следующее:

В повседневной носке лучше пользоваться простыми носками (чулками), своего размера или на 0,5 номера больше и с небольшим включением синтетических волокон, меняя их ежедневно. В домашних условиях недопустимо ходить босиком, нежелательно также ношение обуви, конфигурация которой оставляет открытыми пальцы ног.

Важным фактором сохранения здоровья является соблюдение ритмичности в повседневной жизни. Прежде всего речь идёт о чередовании трудовой деятельности и отдыха, бодрствования и сна. Среди всех видов отдыха наиболее физиологически важный - сон. Нарушения сна значительно ослабляют эффективность лечения диабета. Для обеспечения быстрого засыпания и глубокого сна рекомендуются:

Вопрос о необходимости применения снотворных и успокаивающих средств решается врачом индивидуально.

Рациональная психотерапия.

Сахарный диабет является пожизненным заболеванием, поэтому у многих постановка такого диагноза вызывает депрессию, потерю интереса к окружающему миру. Врач-эндокринолог должен постоянно проводить с больными и членами его семьи психотерапевтические беседы, подчеркивая при этом, что при правильном режиме и лечении больной может вести нормальный образ жизни, выполнять свои профессиональные обязанности и не чувствовать своей ущербности.

Больной должен освоить аутотренинг, при необходимости нужно привлечь к лечению психотерапевта или психиатра.

Очень важно создать для больного благоприятную психологическую обстановку на работе, в семье, окружить пониманием, заботой.

 

 

Обучение больного, самоконтроль, опыт других стран.

Система обучения и самоконтроля имеет огромное значение, так как позволяет поддерживать состояние компенсации и предупреждать развитие тяжелых ангиопатий и нейропатий. Обучение и самоконтроль предусматривают:

Определение уровня HbA1 или HbA1c используется для оценки качества лечения диабета за длительное время (3 мес.). Эти типы гемоглобинов образуются путем связывания сахара крови с молекулой гемоглобина. Такое связывание происходит и в организме здорового человека, но так как сахар крови при диабете повышен, то и связывание его с гемоглобином идет интенсивнее. Обычно до 5-6% гемоглобина крови находится в связи с сахаром. Причем, чем выше уровень сахара крови, тем больше образуется HbA1 или HbA1c. Сначала эта связь “слабая”, т.е. обратимая, но когда повышенный уровень сахара крови держится несколько часов, то эта связь становится “прочной” - она сохраняется до тех пор, пока эритроциты, которые являются носителями гемоглобина, не разрушатся в селезенке. Так как продолжительность жизни эритроцита составляет около 12 недель (или 3 месяца), то уровень связанного с сахаром гемоглобина (HbA1 или HbA1c) отражает состояние обмена веществ у больного диабетом за этот период, т.е. три месяца. Процент связанного с молекулой глюкозы гемоглобина дает представление и о степени повышения сахара крови: он тем выше, чем выше уровень сахара крови и наоборот. Большие колебания уровня HbA1 происходят при неустойчивых (лабильных) показателях сахара в крови, что особенно для детей, больных диабетом, или молодых больных. Но когда содержание сахара в крови, напротив, стабильно, то возникает прямая связь между хорошими или плохими показателями обмена и низкими или высокими значениями HbA1 или HbA1c.

Сегодня неоспоримо доказано, что высокое содержание сахара в крови является одной из основных причин развития неблагоприятных последствий диабета, так называемых поздних его осложнений. Поэтому высокие показатели HbA1 являются косвенным признаком возможного развития поздних осложнений диабета.

Критерии качества лечения диабета по уровню HbA1 и HbA1c: нормальный обмен веществ - 5,5-7,6%; 3,5-6,1%; хорошая или очень хорошая компенсация обмена - 7,0-9,0%; 6,0-8,0%;удовлетворительная компенсация обмена - 9,0-10,5%; 8,0-9,5%; неудовлетворительная компенсация обмена10,5-13,0%; 9,5-12,0%; декомпенсированный обмен веществ13,0-15%; 12-14%.

Вышеприведенные значения являются ориентировочными, тем более, что их диапазон зависит от метода определения и между собой можно сравнивать лишь те показатели, которые получены одним методом.

Другой способ оценки качества лечения сахарного диабета связан с определением в крови содержания фруктозамина, который представляет собой связанный с глюкозой альбумин крови. Уровень фруктозамина отражает средний уровень сахара крови за последние 2-3 недели. Заметим, что фруктозамин не имеет ничего общего с фруктозой.

Так как существенное изменение содержания фруктозамина крови происходит за 2-3 недели, то по сравнению HbA1 его уровень позволяет ориентироваться в качестве лечения за более короткий интервал (6-8недель). Поэтому успешное регулирование содержания сахара крови приводит к достаточно быстрому уменьшению первоначально высокого содержания фруктозамина в крови. В связи с этим исследование фруктозамина особенно ценно при впервые выявленном диабете, когда при эффективном лечении уровень сахара быстро нормализуется и желательно получить общее представление о степени компенсации диабета за последние 2-3 недели лечения.

Фруктозамин - нормальный уровень205-285 ммоль/л

Большинством исследователей в настоящее время принимается мнение, что только диета и лекарственная терапия недостаточны. Учитывая, что болезнь имеет хроническое течение и поражает многие органы, для гарантии длительного состояния компенсации больным сахарным диабетом необходимо лучше осознать своё новое положение и необходимость в собственном ежедневном контроле. В результате обучения больной должен узнать ответы на следующие вопросы:

Важно прогрессивное изменение представлений больного о своём заболевании и его лечении для изменения поведения с умением управлять лечением сахарного диабета в активном союзе с врачом. Особенность заключается в том, что пациенту приходится пожизненно самостоятельно проводить сложное лечение. Для этого он должен быть хорошо осведомлён обо всех аспектах собственного заболевания и уметь изменять лечение в зависимости от конкретной ситуации. Эффективность обучения становится удовлетворительной только в том случае, если обучение по систематизированному плану длится в общей сложности не менее 15 часов. С этой целью выпускаются целые серии и сборники статей во всём мире. В частности Исследовательская группа по обучению больных сахарным диабетом Европейской ассоциации по исследованию диабета уделяет большое внимание не только обучению больных, но и обучению врачей. В их статьях подводятся итоги дискуссиям о важности обучения, внедрение обучающих программ в Европе, и оценка их отдалённых результатов, в частности для ИНСД, приводятся руководства к действию, которые могут быть использованы в разных странах. Большое внимание уделяется партнёрству между этой организацией, направленной на обучение, и лабораториями Фармацевтической Группы Сервье, которое длится на протяжении более 15 лет.

Включение обучения больных в терапевтический арсенал началось с исследований Leon Miller (1972г.) в популяции нескольких тысяч американцев мексиканского происхождения в Лос-Анджелесе. Обучая больных лечению их диабета, она снизила ежегодное число дней госпитализации на больного с 5,4 до 1,7. Это впервые показало успех обучения больных, в то время, когда уже были доступны эффективные терапевтические средства: высокоочищенный инсулин, домашний самоконтроль и антибиотики широкого спектра. Постепенно лечение диабета приобретало новый объём, предложив врачам возможность внедрения обучения и психологии в их практику. Снизилась частота декомпенсации диабета, кетоацидотической и гипогликемической комы примерно на 80%. Ампутации в группе риска больных с заболеваниями периферических сосудов и потерей болевой чувствительности были снижены примерно на 75%. В это же время технический прогресс позволил больным проводить домашний самоконтроль уровня сахара в крови ежедневно для управления своим заболеванием. С1993г. организуется длительное наблюдение за больным. Наиболее эффективно это при совместной работе врачей, медсестёр, диетологов и психологов. Так больные должны были представлять их гликемические профили каждые 2 недели и показывать, как они адаптируют своё лечение. Обычные рекомендации давались по телефону или факсу. Для поддержания мотивации больных в обязательном порядке привлекались психологи.

Врачей необходимо обучать не только медицинской практике, но и умению включить больного в лечебный процесс: выявление, диагностика и лечение необходимы, но также нужно понимание того, как больной постигает свою болезнь, и в какой основной информации нуждается для управления заболеванием.

Сама по себе информация оказывает очень незначительное влияние на эффективность лечения. Обучающие должны инициировать сложный познавательный процесс у больных, чтобы позволить им принять активное участие в управлении их заболеванием. Помочь больному научиться - это процесс, совершенно отличный от простой передачи информации. Чтобы использовать эти знания пациенты должны сами адаптировать их к своим индивидуальным, социальным и профессиональным условиям. Необходимо научиться слушать больных, научиться управлять больным, особенно при трудностях согласия со своим заболеванием. Много усилий необходимо направить на предотвращение рецидива заболевания, а при его появлении использовать это, как возможность улучшить выполнение лечебных рекомендаций. Как правило поведение пациента меняется в пятистадийном процессе:

Дневник больного - это необходимая помощь врачу и больному в мониторинге хронического заболевания и его лечения. Он отражает следующие четыре области:

Не менее важна и обратная связь. Врачи, дающие больным задание вести дневник, должны его проверять при каждом посещении. Важно во время занятий вести непрерывный контроль за усвоением материала, достижением целей обучения, проверкой практических навыков.

К сожалению, ни во время, ни после окончания медицинского института врачей не учат управлению хроническими заболеваниями, этому они должны научиться в процессе управления и наблюдения за хроническими заболеваниями. Различные методы, описываемые в информационных письмах, подготовленных Исследовательской группой по обучению больных диабетом (DESG) в рамках Европейской ассоциации по изучению диабета при поддержке Фармацевтической Группы Сервье, обеспечивают то умение, которое должно помочь врачам повысить качество и эффективность как лечения, так и их отношения с больными. Программы обучения должны быть строго дифференцированы в зависимости от больных:

  1. Для больных ИЗСД;
  1. Для больных ИНСД на диетотерапии или терапии таблетированными сахароснижающими препаратами;
  1. Для больных ИНСД на инсулинотерапии;
  1. Для детей ИЗСД и для их родителей;
  1. Для больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией;
  1. Для беременных женщин с сахарным диабетом и др.

Основные формы обучения - групповая (группы не более 7-10 человек, что значительно эффективнее индивидуального обучения при работе со взрослыми больными), и индивидуальная (чаще применяется для детей, а также при впервые выявленном сахарном диабете у взрослых, при сахарном диабете у беременных). В основном используются две модели организации обучения больных:

  1. Стационарная (5-10 дней);
  1. Амбулаторная (дневной стационар).

Причём, при обучении больных ИЗСД предпочтение лучше отдавать стационарной модели, а при обучении больных ИНСД - амбулаторной. В состав обучающей команды целесообразно включить разных специалистов. Это:

Принципами программы обучения и лечения больных ИЗСД являются: групповое обучение, интенсивная инсулинотерапия, либерализованная диета, гибкий режим дня.

В качестве примера обучения больных в обществе и обучающей активности врачей в отношении сахарного диабета хочется представить состояние дел в Японии.

В Японии с 1967г.более, чем в 150 городах, ежегодно проводится Национальная Диабетическая Неделя, в течение которой лекции, выставки, фильмы и бесплатные полоски для скрининга диабета предлагаются в магазинах, центрах здоровья и т.д. Во время этой недели многие врачи, входящие в состав Японского диабетического общества, а также медсёстры и диетологи дают бесплатные консультации. Кроме того, в течение последних 15 лет ежемесячная программа по диабету транслируется по национальному радио. С 1995 года это было дополнено еженедельной лекцией по радио о лечении диабета. Наконец, с 1961 года Японское диабетическое общество опубликовало “Руководство по лечению диабета”, которое освещает основные вопросы по диабету, контролю гликемии, по режимам противодиабетического лечения и предотвращения осложнений диабета для больных и их родственников.

Больные ИНСД составляют более 97% от всех случаев диабета в Японии. Поскольку ИНСД часто протекает бессимптомно на ранних стадиях, характеризуется незаметным началом часто с отрицательными тестами мочи и отсутствием гипергликемии, больные могут недооценить серьёзность этого заболевания. Поэтому больные нуждаются в некоторых объяснениях, научно обосновывающих подход к их лечению. Наиболее важным является объяснение опасности передозировки инсулина.

Погружение в 1989г. диабетологических клиник в проблему обучения больных сахарным диабетом выявило основную проблему - нежелание больных обучаться. Это было связано с:

Кроме того, врачи не могли найти единого подхода к проблеме обучения больных.

Взаимодействие между врачами и больными является необходимым этапом в повышении качества самолечения больных. Для этой цели медицинский персонал вовлекается в амбулаторные и госпитальные обучающие программы во многих клиниках Японии. В 1989г. эта инициатива была поддержана и спонсирована Министерством здравоохранения более, чем в 850 лечебных учреждениях, в которых периодически проводились курсы по обучению больных диабетом. Эти курсы обычно длились 1месяц и состояли из 2-х часовых сессий в неделю, включающих лекции и практические занятия. В Центральном госпитале Saiseikai в Токио, где был организован командный подход к обучению больных, амбулаторный курс проводился один раз в неделю на протяжении 4-х недель для вновь диагностированных больных диабетом и членов их семей, особенно для тех, кто готовил больным пищу.

Содержание амбулаторного курса обучения для вновь выявленных больных диабетом и их родственников.

Неделя

Тема

Инструктор

Первая

Управление диабетом; питание и лист замены пищевых продуктов.

Врач

Диетолог

Вторая

Планирование питания и его оценка.

Диетолог

Третья

Сезонные и жирные продукты; противодиабетическое лечение.

Диетолог

Врач и сестра

Четвёртая

Видео-презентация по диабету и дискуссия.

Диетолог

 

 

Из 251 национальных лечебных учреждений и санаториев Японии 102 имеют обучающие курсы для больных диабетом. Кроме того, 366 частных и общественных больниц имеют обучающие курсы для госпитализированных больных, обычно длительностью 1-2 недели. При осмотре 1857 больниц, имеющих более 200 коек, выявлено, что 275 больниц проводили курсы для больных диабетом, включающие около 16 часов лекций, практических занятий и частных уроков, посвящённых лечению диабета. При подведении итогов выявлено, что в 1989г. около 32500 больных были госпитализированы в эти лечебные учреждения.

Обучающая команда не всегда в полном составе может быть организована в частных или небольших клиниках. Более того, многие больные ИНСД даже при первом визите имеют необратимые осложнения сахарного диабета, когда вторичная и третичная профилактика осложнений не в силах помочь. Госпитализация не всегда показана для коррекции метаболического контроля больных ИНСД, но крайне важной остаётся профилактика передозировки инсулина, особенно у тех больных, кто плохо соблюдает диету или режим физических нагрузок.

Обзор 655 клиник, вовлечённых в программы обучения больных сахарным диабетом, выявил различия в качестве обучающего персонала, зависящие индивидуально от каждой клиники. В больницах врачи, диетологи, медсёстры - все были вовлечены в обучающий процесс. Однако, около 30% местных клиник не включали диетологов, и их роль выполнялась вспомогательным персоналом. В небольших больницах в процесс обучения вовлекались фармакологи, работники лабораторий, работники социальной сферы и сами больные. В большинстве диабетологических клиник обучение преподавателей проводилось врачами.

В настоящее время даже при использовании в терапии инсулинозависимого сахарного диабета (ИЗСД) человеческого рекомбинантного инсулина, интенсивных схем его введения, распространенность осложнений и ранняя их манифестация остаются наиболее значимыми проблемами современной диабетологии детского возраста. Предварительный анализ свидетельствует о наличии существенных различий в распространенности сосудистых осложнений у детей с ИЗСД в России и за рубежом (Рисунок 1).

Рисунок 1 Распространенность осложнений ИЗСД в России и Великобритании.

Результаты свидетельствуют о тесной взаимосвязи осложнений сахарного диабета с качеством компенсации. Критерием последней является гликированный гемоглобин (HBA1c), отражающий динамику гликемии в течение 8 недель наблюдения. Средний уровень HBA1c в России 11,1%, в Англии 8,9% .

Причиной столь существенных различий является разный подход к наблюдению за больным с сахарным диабетом. Прежде всего это амбулаторный принцип наблюдения, активное участие специальных медицинских сестер в уходе за больным, различия в обеспеченности пациентов средствами самоконтроля, инсулинами.

Решение проблемы кроется в реформировании системы помощи больным с ИЗСД, качественном изменении уровня образования детей с сахарным диабетом и их родителей, в обеспечении необходимыми средствами самоконтроля, в разработке и внедрении в практику новейших технологий лечения и профилактики основного заболевания и его осложнений. Для этого считается целесообразным провести реорганизацию детской диабетологической службы в России с созданием региональных диабетологических центров для детей, что позволит увеличить интенсивность наблюдения за пациентами, позволит внедрять новейшие технологии лечения сахарного диабета.

В настоящее время в нашей стране преобладает стационарный принцип лечения больных с сахарным диабетом. В соответствии с ним ежегодно в течение 15-20 дней каждый больной должен быть госпитализирован в отделение эндокринологии для коррекции схемы инсулинотерапии и питания, проведения обследования. Не все стационары располагают достаточным оснащением для проведения полноценного обследования. В европейских странах уже более чем 20 лет назад диабетология стала амбулаторной отраслью медицинской помощи. После заболевания ребенок находится в стационаре не более 3 суток для купирования острого состояния. Весь комплекс лечебных мероприятий осуществляется амбулаторно под руководством специализированной в области диабетологии медицинской сестры. Каждые 3 - 4 месяца больному исследуется уровень гликированного гемоглобина, уровень альбумина в моче, ребенок получает консультацию диетолога, диабетолога, офтальмолога, психолога. Организация сети таких специализированных центров способна коренным образом изменить ситуацию в нашей стране.

В последние годы взаимоотношения “доктор - больной” переросли из отечески - попечительских в партнёрские. Поэтому назрела необходимость создания такой методики консультирования, которая бы нивелировала трения между больным и врачом и поддерживала бы мотивацию к лечению больных. Такая методика была создана, в неё включались применения нового наглядного ежедневника и других наглядных пособий, применяемых для бесед с больными и для их опроса, во взаимодействии между семейными врачами и медсёстрами с больными сахарным диабетом I и I I типов. Для оценки проводилось исследование, в которое были включены 30 семейных врачей, 33 медсестры и 200 больных сахарным диабетом, проживающих в Южном Уэльсе. Метод включал различные принципы ведения беседы и мотивационного опроса больных с применением наглядных памятных книжек, правил внесения необходимых изменений, диетических листков и сводной таблицы, включающей все “за” и “против” вносимых изменений. Памятные книжки состояли из рисунков, отражающих традиционные медицинские мероприятия (лекарства, физические упражнения, диета, запрет на курение и употребление алкоголя), а также пустой лист, на котором больной мог указать особенности своего лечения. За 3 года исследователи проводили обучающие сессии, которые были приближены к потребностям каждого врача, провели два совещания и оценили записанные на кассету консультации между врачами и больными.

Среди случайно отобранных больных ИЗСД и ИНСД после обучения в Эндокринологическом научном центре РАМН было отмечено значительное снижение HbA1. Причём улучшение стойко сохранилось в течение последующих лет. У обученных больных ИЗСД частота диабетического кетоацидоза снижается в 5-10 раз, что наглядно представлено в таблице (число случаев на 100 больных в год):

Осложнение

До обучения

Через 1 год

Через 7 лет

Диабетический кетоацидоз

21

0,8

0

Тяжелые гипогликемии

8

9

11

Обучение и достижение близкого к нормальному уровня гликемии не сопровождается значимым увеличением частоты тяжелых гипогликемий, а в ряде случаев этот показатель даже снижается. После обучения отмечается достоверное снижение числа дней госпитализации больных сахарным диабетом, особенно молодого возраста, что наглядно представлено в таблице (число дней на 1 больного в год):

Характер госпитализации

До обучения

Через 1 год

Через 7 лет

Общая госпитализация

12,3

2,3

5,2

Госпитализация, связанная с сахарным диабетом.

9,6

0,7

0,8

При подведении итогов выяснилось, что наибольшей популярностью пользовались наглядные памятные книжки, затем - правила внесения необходимых изменений, сводные таблицы и диетические листки. Такой метод бесед снимал напряжение с врачей и придавал больше ответственности самим больным за принятие необходимых решений в отношении своего здоровья. В дальнейшем планируется совершенствовать методы работы как с больными, так и с врачами по обучающим программам, т.к. это не только способствует предотвращению осложнений, но и приносит экономию средств в конечном итоге и для больного и для общества.

 

 

 

Диспансеризация.

Диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом осуществляется пожизненно. В России в 1997 г. зарегистрировано примерно 2100 тыс. больных диабетом, из них 252 410 человек СД I типа, 14 367 детей и 6494 подростка. Но эти показатели отражают состояние заболеваемости по обращаемости, т.е. когда больные были вынуждены обратиться за помощью. При отсутствии диспансеризации, активного выявления больных основная масса страдающих ИНСД остается не учтенной. Люди с гликемией от 7 до 15 ммоль/л (норма 3,3 - 5,5 ммоль/л) живут, работают, конечно, имея характерные симтомокомплексы, не обращаются к врачу, остаются не учтенными. Они составляют ту подводную часть диабета – “айсберга”, которая постоянно “подпитывает” надводную, т.е. меньшую часть больных диабетом, зарегистрированных с диагнозом гангрена ног, ишемическая болезнь сердца или мозга, диабетическая ретинопатия, нефропатия, полинейропатия и т.д. Выборочные эпидемиологические исследования показали, что в развитых странах мира на одного обратившегося к врачу больного приходится 3-4 человека с уровнем сахара в крови 7-15 ммоль/л, не подозревающих о болезни.

Основные задачи диспансеризации:

Диспансеризацию осуществляет врач-эндокринолог. Полное клиническое обследование включает: осмотр эндокринологом, определение роста, массы тела, состояния зубов, кожи, ЭКГ, осмотр невропатологом, окулистом, гинекологом, при необходимости - другими специалистами, 1 раз в год исследование клинического анализа крови и мочи, биохимического анализа, флюорографии грудной клетки, ЭКГ, 2 раза в год определение HBA1, 1 раз в год микроальбуминурии, постоянный самоконтроль гликемии, при отсутствии такой возможности определения гликемии натощак и суточной глюкозурии при ИЗСД - определение в поликлинике не реже 1-2 раз в месяц, а при ИНСД 4-6 раз в год.

 

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

Международные документы по вопросам сахарного диабета.

10-12 октября 1989г. под эгидой Всемирной организации здравоохранения и Международной диабетологической федерации в Сент-Винсенте (Италия) состоялось совещание представителей министерств здравоохранения и организации пациентов из всех европейских стран с экспертами по диабету. Участники совещания настоятельно призвали к тому, чтобы их рекомендации были распространены во всех европейских странах с целью их выполнения.

Национальные правительства и министерства здравоохранения обладают достаточными возможностями для создания условий, которые смогут позволить добиться значительного снижения этой серьёзной причины заболеваемости и смертности. Текущие финансовые вложения позволят получить в будущем большой выигрыш в плане уменьшения страданий людей и значительных сбережений человеческих и материальных ресурсов.

Общие цели могут быть достигнуты путём проведения организационных мероприятий медицинских служб при активном участии больных диабетом, их семей, друзей и коллег по работе, а также их организаций в таких областях, как обучение этих лиц методам борьбы с диабетом и практическое использование таких методов; планирование, предоставление и контроль качества медицинской помощи; сотрудничество с национальными, региональными и международными организациями в области распространения информации по вопросам сохранения и поддержания здоровья; содействие проведению научных исследований и практическое применение получаемых результатов.

Учреждение систем мониторинга и контроля с использованием современных возможностей информационной технологии для обеспечения надлежащего качества медицинской помощи, предоставляемой больным диабетом, а также для проведения лабораторных и технических процедур при диагностике и лечении диабета, включая самостоятельно предпринимаемые меры борьбы с этой болезнью.

Принять срочные меры в духе программы ВОЗ по достижению здоровья для всех, с тем, чтобы учредить совместные механизмы сотрудничества ВОЗ и Европейского филиала МДФ, а также инициировать эти рекомендации, способствуя их ускорению и выполнению.

На завершающей части совещания в Сент-Винсенте все участники официально обязались предпринять после возвращения домой активные и решительные действия по выполнению вышеуказанных рекомендаций.

Следующим этапом была встреча в Афинах, посвящённая реализации Сент-Винсентской декларации в 1995г.(Акропольское воззвание). В этом документе чётко прозвучали следующие моменты:

  1. практические методы противостояния социальной и финансовой дискриминации больных диабетом;
  1. повышение медицинской квалификации пациентов, страдающих диабетом, и тех, кто о них заботится, посредством обучения. А также обеспечение соответствующих средств обучения;
  1. удовлетворение потребностей особых групп больных: детей и подростков, беременных женщин, стариков, представителей различных меньшинств - путём обеспечения легкодоступной высококвалифицированной медицинской помощи;
  1. понимание того, что при своевременной профилактике осложнений диабета возможно сохранить здоровье и, соответственно, уменьшить финансовые расходы;
  1. улучшение образования профессиональных работников и распространение групповой работы в целях более полного удовлетворения потребностей и желаний конкретных людей, страдающих диабетом и тех, кто за ними ухаживает;
  1. профилактика и ранняя диагностика диабета - проблемы, связанные с этим заболеванием, и отдалённые осложнения;
  1. создание на местной базе служб, основанных на гибком

объединении первичной медицинской помощи, бригад специалистов и групп пациентов;

  1. неотложная помощь больным диабетом, попавшим в природные или технологические катастрофы.

Сходные программы, международное партнёрство и взаимопомощь будут стимулироваться и распространяться по всей Европе, наряду с инициативами по более широкому привлечению редакторов медицинских журналов и повышению роли специалистов, не имеющих медицинского образования.

Исследование и развитие базовых и медицинских служб будет энергично поддерживаться в целях обеспечения основ качества диабетологической помощи в сотрудничестве с профессиональными и исследовательскими организациями, Европейской Ассоциацией по изучению Диабета и Исследовательской Программой Европейского Союза.

Акропольское воззвание было принято единогласно всеми участниками заключительной сессии встречи в Афинах с обязательством работать до полного его осуществления.

Права больного диабетом.

Команда по оказанию медицинской помощи должна обеспечить больному:

Больной имеет право на:

Каждый человек с сахарным диабетом должен иметь свободный доступ к той системе медицинской помощи, которая в большей степени соответствует его состоянию.

В настоящее время не существует никаких оправданий недостатку или нерегулярному обеспечению больных диабетом инсулином, шприцами и оборудованием для мониторинга уровня гликемии.

Каждый больной диабетом должен иметь свободный доступ к системе непрерывного обучения, наиболее подходящего его состоянию.

Руководство здравоохранением должно гарантировать доступность основных лекарственных средств, оборудования и обучения всем пациентам.

Обязанности больного диабетом.

В ходе самоконтроля и лечения больной диабетом обязан:

Практически все больные сахарным диабетом способны трудиться наряду с их здоровыми сверстниками, и поэтому никакие испытательные сроки не могут использоваться как повод для их дискриминации в отношении трудоустройства. Исключения из этого правила немногочисленны. Следует предпринимать шаги по устранению любого факта необоснованного трудоустройства или ограничений в профессиональном тренинге. В случаях увольнений или отказах при приёме на работу следует требовать объяснений.

Не следует требовать с больных сахарным диабетом, хорошо контролирующих своё заболевание, уплаты больших сумм при страховании жизни или здоровья, т.к. они имеют хороший медицинский прогноз. Следует также делать шаги по устранению всех необоснованных ограничений в этой сфере.

Законы и правила, связанные со страхованием, выдачей водительских прав, трудоустройством и другими сферами, должны создаваться с учётом результатов исследований, проведённых национальными диабетологическими обществами с целью установления фактического положения дел.

Для обеспечения представительства интересов людей с сахарным диабетом и их семей, ускорения их интеграции в общество и устранения препятствий на пути к этому (главным образом при трудоустройстве) в каждой стране необходимо создавать поддерживающие группы.

Требуется больше средств для обеспечения общественных связей и обучения не только больных сахарным диабетом, но и людей, чьи решения и деятельность способны повлиять на них: политиков, чиновников здравоохранения, работников общественной и школьной систем.

 

Нормативно-правовые документы по вопросам сахарного диабета Российской Федерации.

8 мая 1996 года вышел указ Президента Российской Федерации о мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом, в котором постановлено:

  1. Правительству Российской Федерации в 2-х месячный срок разработать и утвердить в установленном порядке федеральную целевую программу “Сахарный диабет”, предусмотрев в ней меры государственной поддержки производства российских высококачественных сахароснижающих лекарственных средств, прежде всего генно-инженерного человеческого инсулина, диетических пищевых продуктов, в том числе сахарозаменителей, а также развитие и совершенствование диабетологической службы, решение проблем социальной и правовой защиты лиц, больных сахарным диабетом.
  1. Общероссийским и региональным государственным телерадиовещательным организациям оказывать содействие Министерству здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации в организации передач по вопросам диагностики, лечения, профилактики сахарного диабета и его осложнений.
  1. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации разработать и утвердить региональные программы, направленные на оказание помощи лицам, больным сахарным диабетом, предусмотрев в них меры по обеспечению этих лиц высококачественными сахароснижающими препаратами и диетическими продуктами.

 

 

 

Правительством Российской Федерации от 7 октября 1996г. издано постановление № 1171 о Федеральной целевой программе “Сахарный диабет”:

  1. Утвердить прилагаемую федеральную целевую программу “Сахарный диабет” (далее именуется - Программа), внесённую Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством сельского хозяйства и продовольствия Российской Федерации.
  1. Определить государственным заказчиком Программы Министерство здравоохранения Российской Федерации.
  1. Министерству экономики Российской Федерации и Министерству финансов Российской Федерации: включить Программу в перечень федеральных целевых программ; предусматривать ежегодно, начиная с 1997 года, при формировании прогнозов социально-экономического развития Российской Федерации и проектов федерального бюджета выделение средств в объёмах, необходимых для реализации Программы.
  1. Министерству здравоохранения Российской Федерации, Министерству экономики и Министерству финансов Российской Федерации проработать и согласовать с заинтересованными сторонами решение вопросов долевого финансирования программы за счёт средств бюджетов субъектов Российской Федерации и внебюджетных источников.
  1. Федеральной службе России по телевидению и радиовещанию регулярно освещать в средствах массовой информации ход реализации Программы.
  1. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации разработать и утвердить мероприятия, направленные на оказание помощи лицам, больным сахарным диабетом, а также на обеспечение их высококачественными сахароснижающими препаратами и диетическими продуктами.

Председатель Правительства

Российской Федерации В. Черномырдин

 

 

 

 

 

Содержание проблемы и обоснование необходимости её решения.

Сахарный диабет - одно из наиболее распространённых заболеваний в промышленно развитых странах, где им больны до 4-5% всего населения, и является острейшей медико-социальной проблемой.

В Российской Федерации зарегистрировано около 2 млн. человек, больных сахарным диабетом, в том числе 260 тыс. инсулинозависимых. Однако по результатам исследований количество больных достигает 8 млн. человек.

В Российской Федерации отсутствует производство высококачественных инсулинов, пероральных сахароснижающих препаратов. На импорт препаратов инсулина ежегодно расходуется около 90 млн. долларов США.

Недостаточно производится средств индивидуального контроля за уровнем глюкозы в крови и моче (тест-полоски, глюкометры), без которых невозможны ранняя диагностика и эффективное лечение лиц, больных сахарным диабетом.

Почти все регионы Российской Федерации испытывают резкий дефицит кадров эндокринологов-диабетологов и специально обученного среднего медицинского персонала, а также практически отсутствуют специализированные диабетологические отделения, а также специализированные центры по диагностике и лечению поздних осложнений, возникающих вследствие заболевания сахарным диабетом.

Практически полностью отсутствует система реабилитации как для детей, больных сахарным диабетом (детские сады, пансионаты для матери и ребёнка, санатории и др.), так и для взрослых.

Диета является основой комплексного лечения сахарного диабета. Между тем, сахарозаменители и диетические продукты на их основе в России производятся в небольших объёмах, а импорт продуктов питания не удовлетворяет потребность лиц, больных сахарным диабетом.

Методы санитарно-просветительской работы среди населения по вопросам профилактики сахарного диабета и его осложнений не дают значительных результатов. Необходимо внедрить современные методы работы с населением, используя средства массовой информации. Для решения комплекса вопросов, обеспечивающих высокое качество жизни миллионам граждан России, больных сахарным диабетом, требуется поддержка со стороны государства.

Основные цели, задачи, сроки и этапы реализации программы.

Для организации диабетологической службы создаются:

В имеющихся и вновь создаваемых диабетологических центрах (отделениях) особое внимание обращается на формирование групп риска среди населения и организацию первичной профилактики сахарного диабета путём развития школ обучения этих лиц и развития санитарно-реабилитационных центров; проведения санитарно-просветительной работы среди населения через средства массовой информации о профилактике заболеваемости , а также об оказании первой помощи при комах.

Особое внимание обращается на гарантированное обеспечение государством лиц, больных сахарным диабетом, высококачественными инсулинами, средствами их введения, таблетированными сахароснижающими препаратами, современными средствами выведения больных из тяжелых гипогликемических состояний.

Предусматривается организовать производство отечественного генно-инженерного инсулина, пероральных сахароснижающих препаратов, средств индивидуального контроля гликемии, а также современных сахарозаменителей и на их основе диетических продуктов питания.

Финансовые средства на реализацию Программы ежегодно уточняются в установленном порядке.

Ежегодно выделяемые бюджетные средства для реализации мероприятий Программы распределяются государственным заказчиком среди исполнителей на конкурсной основе посредством заключения государственных контрактов (договоров).

Управление реализацией Программы осуществляется Министерством здравоохранения Российской Федерации. Контроль осуществляют Министерство экономики и Министерство финансов Российской Федерации.

Эффективность Программы оценивается, исходя из показателей эффективности профилактических мероприятий и лечения лиц, больных сахарным диабетом.

Реализация мероприятий, предусмотренных Программой, поможет добиться результатов, рекомендуемых ВОЗ и Сент-Винсентской декларацией, в том числе:

 

Перечень территорий, на которых планируется организация диабетологических центров.

1997год 1998год

  1. Москва
  1. Санкт-Петербург
  1. Екатеринбург
  1. Челябинск
  1. Липецк
  1. Воронеж
  1. Смоленск
  1. Тула
  1. Краснодар
  1. Ростов
  1. Ставрополь

12.Оренбург
    1. Красноярск
    1. Иркутск
    1. Новосибирск
    1. Томск
    1. Ижевск
    1. Уфа
    1. Хабаровск
    1. Владивосток
    1. Калининград
    1. Архангельск
    1. Рязань
    1. Махачкала

 

1999год

2000год

 

 
  1. Ульяновск
  1. Астрахань
  1. Барнаул
  1. Благовещенск
  1. Владикавказ
  1. Волгоград
  1. Иваново
  1. Казань
  1. Кемерово
  1. Киров
  1. Курск
  1. Пенза
  1. Новгород
  1. Новокузнецк
  1. Омск
  1. Орёл
  1. Пермь
  1. Псков
  1. Самара
  1. Саранск
  1. Саратов
  1. Тамбов
  1. Тверь
  1. Тюмень
  1. Чебоксары
  1. Чита
  1. Якутск
  1. Ярославль

 

 

Специализированная помощь больным сахарным диабетом в России.

Современная система медико-статистического наблюдения, сложившаяся в России, не позволяет получить достаточно полную оценку реальной эпидемиологической ситуации в отношении такого заболевания, как сахарный диабет (СД). Между тем социальный ущерб, связанный с заболеваемостью СД, ранней инвалидизацией и смертностью от него, а также расходы на лечение и реабилитацию больных представляются весьма значительными. Эти данные являются основанием для организации широкомасштабной, точнее тотальной, диспансеризации - скрининга на диабет после 40 - летнего возраста, для реализации принципов мониторинга здоровья населения, рекомендованного ВОЗ. Такая превентивная тактика - это реальный путь раннего выявления ИНСД и его осложнений, их профилактики. Ныне, при первичном обращении больного СД к врачу, при квалифицированном обследовании примерно в 40% случаев выявляются ИБС, ретинопатия, нефропатия, полинейропатия, синдром диабетической стопы. Остановить процесс на такой стадии значительно сложнее, если вообще возможно, и обходится обществу во много раз дороже. Конечно, такая программа требует больших финансовых инвестиций, но они сторицей возвращаются. Диабетологическая служба должна быть готова к обеспечению современными лекарствами и квалифицированной помощью многих миллионов больных СД в России.

Государственный регистр больных сахарным диабетом должен сыграть ключевую роль в изучении распространенности диабета, его инфраструктуры в различных регионах, городах “ мегаполисах” и сельской местности, северных и южных областях в зависимости от климатических и экологических условий, культуры питания и многих других факторов.

В основу регистра РФ заложены Евростандарты, что позволит сравнивать все параметры диабета с зарубежными странами, прогнозировать реальную распространенность, рассчитывать прямые и непрямые финансовые расходы и т.д.

К сожалению, неблагоприятная экономическая ситуация в РФ тормозит реализацию программы Государственного регистра больных диабетом, жизненно необходимой для России

Регистр СД - это автоматизированная информационная система регистрации результатов непрерывного медико-статистического наблюдения за заболеваемостью диабетом и смертностью в связи с ним. Система предусматривает наблюдение за больным от момента включения его в регистр до момента его смерти. Объём регистрируемой информации зависит от задач, решение которых планируется организаторами регистра.

Уже первые результаты анализа данных регистра Москвы и Московской области показали, в каком удручающем состоянии находится специализированная помощь больным сахарным диабетом. В Москве всего лишь у 15,6% больных детей диабет находится в состоянии компенсации, а при длительности диабета более 10 лет уровень распространенности осложнений диабета достигает крайне высоких значений: ретинопатия - 47%, катаракта - 46%, снижение виброчувствительности - 34%, микроальбуминурия - 16%.

Организация Государственного регистра сахарного диабета значительно повысит уровень и качество мониторинга, расширит диапазон информации, позволит определять стратегию профилактики диабета, основные направления в его изучении, а также улучшить лечебно-профилактическую помощь больным, качество их жизни и её продолжительность. Это же настоятельно рекомендует и ВОЗ в своей “Программе действий”.

В Российской Федерации ежегодно производится более 10-11 тыс. высоких ампутаций нижних конечностей. Опыт работы отделения “диабетической стопы” в ЭНЦ РАМН показал, что очень часто такие радикальные хирургические вмешательства не обоснованы. У 98% больных из различных регионов РФ, поступивших в ЭНЦ РАМН с диагнозом нейропатической или смешанной формы СДС, удалось избежать ампутации нижних конечностей. Такие больные с трофическими язвами стоп, флегмонами, как правило, попадают в руки хирургов, недостаточно или вовсе не знающих сложную природу диабетического поражения ног. Необходима организация широкой сети кабинетов СДС и подготовка диабетологов-специалистов, т.е. организация специализированной помощи таким больным.

Прежде всего следует твердо усвоить следующие принципы мониторинга больных, направляемых на профилактику: осмотр ног при каждом посещении врача; неврологический осмотр 1 раз в год всех больных диабетом; оценка состояния кровотока в нижних конечностях у больных ИЗСД -1 раз в год через 5-7 лет от начала заболевания; у больных ИНСД - 1 раз в год от момента установления диагноза.

Наряду с обязательным условием хорошей компенсации диабета для профилактики СДС трудно переоценить значение обучения больных диабетом по особой специализированной программе.

Обучение в 5-7 раз снижает обращаемость к врачу больных и, что самое важное, уменьшается риск поражения стоп.

В группе риска обучение в 2 раза уменьшает частоту язв стоп; в 5-6 раз сокращает частоту высоких ампутаций.

К сожалению, в РФ до обидного мало кабинетов СДС, где бы проводилось обучение больных, мониторинг, комплекс профилактических мероприятий и использование современных технологий в диагностике и лечении различных клинических форм СДС. К сожалению, часто приходится слышать об отсутствии средств или дороговизне организации специализированных кабинетов СДС. В связи с этим уместно привести данные о затратах, связанных с проводимыми мероприятиями по сохранению ноги больному.

Стоимость кабинета “диабетическая стопа”

2-6 тыс. долл. (в зависимости от комплектации)

Стоимость обучения - 115 долл.

Стоимость динамического наблюдения

(1 больной в год) - 300 долл.

Стоимость лечения одного больного

Нейропатической формы - 900 долл. - 2 тыс. долл.

Нейроишемической формы - 3-4,5 тыс. долл.

Стоимость хирургического лечения

Сосудистая реконструкция - 10-13 тыс. долл.

Ампутация конечности - 9-12 тыс. долл.

Таким образом, расходы на одну ампутацию конечности соответствуют стоимости самоконтроля одного больного в течение 25 лет или организации и функционирования 5 кабинетов “Диабетическая стопа“ в течение 5 лет.

Совершенно очевидно, что организация специализированных кабинетов “Диабетическая стопа“ единственный на сегодня реальный путь наиболее эффективной профилактики и лечения больных диабетом с СДС. Создаются центры “Диабетическая стопа” на базе городских многопрофильных больниц и научных центров, где проводится диагностика и дифференцированное лечение, в дальнейшем диспансерное наблюдение за больными осуществляют районные эндокринологи или специалисты кабинетов центров “Диабетическая стопа” с привлечением ангиохирургов. Проведение таких мероприятий позволит снизить риск ампутации конечности у больных сахарным диабетом в 2 и более раза.

Разработаны алгоритмы диагностики, лечения и профилактики диабетической нефропатии, с целью своевременной терапии этого осложнения и возможности отсрочить развитие терминальной стадии. нтенсивная инсулинотерапия возможна только при наличии современных средств контроля за гликемией и обучении больных самоконтролю.

Частота ретинопатии резко возрастает при уровне гликогемоглобина (Hb A1с) свыше 7,8%. Показательно, что увеличение уровня гликогемоглобина всего на 1% увеличивает риск развития диабетической ретинопатии в 2 раза! Существует прямая зависимость инфаркта миокарда у больных ИНСД от уровня гликогемоглобина и продолжительности болезни. Чем выше уровень гликогемоглобина и продолжительность болезни, тем выше риск развития инфаркта миокарда. Отсюда следует вывод о том, что инвестиции необходимо направлять прежде всего на развитие средств контроля, на разработку современных миниатюрных, надежных в работе глюкометров и полосок для определения сахара в крови и моче. Следует отметить, что отечественные глюкометры и полоски отвечают современным требованиями, однако их совершенствование требует государственной поддержки. Отечественная фирма “Фосфосорб” освоила производство наборов для определения гликогемоглобина, что является важным шагом в развитии диабетологии, в том числе профилактического направления.

Итак, ключевым звеном мониторинга здоровья больных диабетом является жесткий и постоянный контроль за гликемией. Самым информативным на сегодня критерием степени компенсации диабета является уровень гликированного гемоглобина. Последний позволяет не только оценить степень компенсации углеводного обмена за предшествующие 2-3 мес, но и, что очень важно, прогнозировать развитие сосудистых осложнений.

По уровню гликогемоглобина в выбранной когорте конкретной популяции можно объективно оценить эффективность работы диабетологической службы региона, города и т.д., включая и средства контроля, лекарственное обеспечение, уровень обучения больных, самоконтроль, подготовку специалистов.

Следует особо отметить, что службы здравоохранения Москвы в последние 2 года энергичено включились в работу по борьбе с диабетом, выделив значительные средства на программу “Сахарный диабет“. С 1997 года создана Территориальная программа “Сахарный диабет” и в Приморском Крае.

Лейтмотивом современных подходов в борьбе с осложнениями является превентивная тактика, т.е. любыми средствами необходимо предупредить или остановить уже начавшийся процесс. Иначе катастрофа неизбежна. Основными факторами риска развития диабетической нефропатии (ДН) являются:

- плохая компенсация сахарного диабета (HBA1с);

- длительное течение сахарного диабета;

- гиперлипидемия;

- микроальбуминурия;

- артериальная гипертония;

- беременность;

- курение;

- наследственная отягощенность.

В последние годы ведутся интенсивные научные поиски генов – кандидатов, участвующих в развитии ДН. Представлены две основные группы генетических факторов: в первую включены гены-кандидаты, определяющие артериальную гипертонию, а во вторую – ответственные за пролиферацию мезангиума и последующий склероз клубочков с развитием известного синдрома узелкового гломерулосклероза.

В настоящее время ведутся поиски генов, ответственных за конкретные факторы в развитии ДН. Результаты этих исследований, придут в диабетологию в ближайшем будущем.

Появление альбумина даже в минимальной концентрации (более 300 мкг/сут), которое определяется как микроальбуминурия, является тревожной ситуацией для врача и больного, сигналом для начала самых энергичных действий! Микроальбуминурия - предиктор, предвестник ДН. Именно на этом этапе развития ДН ее можно остановить. Существуют и другие ранние критерии ДН, но микроальбуминурия является ключевым признаком, причем доступным для определения врачам и больным в поликлинических или в бытовых условиях. С помощью специальной полоски, опущенной в баночку с мочой, буквально в течение одной минуты распознается наличие микроальбуминурии. Как только последняя обнаружена, в дополнение к действиям, направленным на достижение хорошей компенсации углеводного обмена, следует немедленно включить в комплексную терапию ингибиторы АПФ и организовать постоянный контроль за АД.

Опыт свидетельствует о том, что назначение препаратов этой группы быстро приводит к исчезновению альбуминурии и нормализации АД. Ингибиторы АПФ показаны при микроальбуминурии и нормальном АД, причем последнее не изменяется в процессе лечения.

Если же “просмотрели” стадию микроальбуминурии, то на стадии протеинурии остановить дальнейшее развитие ДН невозможно. С математической точностью можно рассчитать время прогрессирования гломерулосклероза с развитием хронической почечной недостаточности с летальным исходом.

Важно любой ценой не пропустить начальные стадии ДН и, главное, легко диагностируемую стадию микроальбуминурии. Стоимость лечения больных диабетом на ранней стадии ДН составляет 1,7 тыс. долларов и полноценная жизнь и 150 тыс. долларов на стадии уремии и больной прикован к кровати. Комментарии этих фактов, думается, излишни.

Коррекция артериального давления при сахарном диабете должна проводиться незамедлительно после обнаружения стойкого его повышения. Препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента: Ренитек, Престариум, Тритаце, Капотен; антагонисты кальция группы Верапамила и Дилтиазема; среди мочегонных предпочтение отдаётся Арифону; в последнее время появились новые мощные препараты - Лозартан, Цинт и др. Проведение подобной терапии позволяет снизить частоту инсультов, существенно увеличить продолжительность и качество жизни больных сахарным диабетом.

С целью выявления начальных изменений на глазном дне у больных сахарным диабетом, необходимо проводить осмотр окулистом не реже 1 раза в год. При наличии диабетической ретинопатии: 2-3 раза в год с целью проведения своевременного лечения в специализированных центрах. При диабетической ретинопатии (ДР), по предварительным данным, свой защитный эффект оказывает ген каталазы. Протективные свойства аллеля 167 проявляются в отношении ДР при ИНСД: у больных без ДР при длительности диабета более 10 лет частота встречаемости этого аллеля значительно выше по сравнению с больными с ранней ДР при длительности ИНСД менее 10 лет.

Приведенные данные о возможной генетической предрасположенности развития сосудистых осложнений несомненно требуют дальнейших научных поисков, но уже сегодня они внушают оптимизм больным и врачам.

Они позволяют:

1. Выявить генетическую предрасположенность к диабетической нефропатии и идентифицировать полиморфизм гена ангиотензин-1-превращающего фермента как генетический фактор риска ангиопатии и как модулятор эффективности антипротеинурической терапии.

2. Установить защитные свойства одного из аллелей гена каталазы в отношении как самого сахарного диабета обоих типов, так и диабетических нефро- и ретинопатий.

3. Разработать общую стратегию изучения генетической предрасположенности или устойчивости к диабетическим ангиопатиям и создать базу для дальнейшей работы в этом направлении

 

ПРИЛОЖЕНИЯ

Таблица № 1. Замена хлебных единиц.

Продукт

Количество продукта, соответствующего 1ХЕ

Молоко

250мл (1 стакан)

Кефир

350мл

Простокваша

300мл

Хлеб ржаной

25г

Хлеб пшеничный

20г

Мука пшеничная

18г

Сухари

17г

Крупа овсяная

20г.

Крупа гречневая

15г

Крупа ячневая

15г

Фасоль, горох

18г

Картофель

60г

Морковь

175г

Яблоки

135г

Яблоки сушёные

20г

Апельсины

175г

Орехи

105г

Сок апельсиновый

100мл

Сок яблочный

80мл

Сок грейпфрута

130мл

Вишня

120г

Крыжовник спелый

150г

Крыжовник неспелый

500г

Арбуз

190г

Черника

200г

Квас

250мл

Сахар-песок

1 ст. л.

Сахар-рафинад

2,5 кусочка

Крахмал

1 ст. л.

Земляника, ежевика, чёрная смородина, крыжовник, брусника

1 чашка (140-160г)

Кукуруза

0,5 крупного початка (160г)

Горошек зелёный

7 ст. л. (120г)

Ананас

1 ломтик (90г)

Банан

0,5 крупного банана (90г)

Груша

1 маленькая (90г)

Гранат

1 крупный (200г)

Дыня

300г

Клубника

160г

Мороженое

75г

Творожная масса сладкая

100г

Пиво

250мл

Пельмени

4 шт.

Пирожок с мясом

0,5 пирожка

Вареники

2 шт.

Блин

1 шт.

Котлета

1 шт.(средней величины)

Сливы синие

100г

Сливы красные

80г

Мандарины

3 мелких (170г)

Виноград

70г

Сок томатный

300г

Манго

80г

Персик

1 средний (120г)

Капуста

300г

Помидоры

350г

Таблица№ 2. Содержание пищевых волокон в 100г продуктов.

Продукты

пищевые волокна, г

Горошек зелёный

1,0

Кабачки

0,3

Капуста белокочанная

0,7

Капуста цветная

0,9

Картофель

1,0

Лук зелёный (перо)

0,9

Лук порей

1,5

Лук репчатый

0,7

Морковь

1,2

Огурцы грунтовые

0,7

Огурцы парниковые

0,5

Перец зелёный сладкий

1,5

Перец красный сладкий

1,4

Петрушка (зелень)

1,5

Петрушка (корень)

1,3

Салат

0,5

Свёкла

0,9

Сельдерей (зелень)

0,9

Сельдерей (корень)

1,0

Фасоль (стручок)

1,0

Помидоры свежие

0,8

Помидоры солёные

0,9

Редис

0,8

Редька

1,5

Репа

1,4

Тыква

1,2

Укроп

3,5

Хрен (корень)

2,8

Чеснок

2,8

Щавель

1,0

Пюре из моркови для детского питания

1,0

Икра баклажанная (консервы)

2,0

Икра из кабачков (консервы)

0,9

Арбуз

0,5

Дыня

1,3

Абрикосы

0,8

Алыча

0,5

Вишня

0,5

Виноград

0,6

Груша

0,6

Персики

0,9

Слива

0,5

Черешня

0,3

Яблоки

0,6

Яблоки сушёные

5,0

Чернослив

1,6

Апельсины

1,4

Грейпфруты

0,7

Лимоны

1,3

Мандарины

0,6

Брусника

1,6

Земляника садовая, клубника

4,0

Клюква

2,0

Малина

5,0

Крыжовник

2,0

Смородина красная

2,5

Смородина чёрная

3,0

Рябина черноплодная

2,7

Ежевика

2,0

Курага

3,5

Урюк

3,5

Шиповник свежий

4,0

Шиповник сушёный

10,0

Грибы белые свежие

2,3

Грибы белые сушёные

19,8

Подберёзовики свежие

2,1

Лисички свежие

0,7

Маслята свежие

1,2

Опята свежие

2,3

Грибы сушёные

19,8-24,5

Толокно

1,9

Орехи

3-4

Крупа овсяная

2,8

Крупа гречневая

1,1

Крупа перловая

1,0

Отруби пшеничные

8,2

Хлеб пшеничный из белково-отрубной муки

2,2

Хлеб ржаной

1,1

Кофе жареный в зёрнах

12,8

Кофе растворимый

0

Чай

4,5

Таблица №3. Масса и мера некоторых продуктов.

Наименование продукта

Стакан (250г)

Ложка столовая

Ложка чайная

Штука

(масса, г)

Мука пшеничная

160

25

8

 

Крахмал

200

30

10

 

Крупа гречневая

210

25

8

 

Крупа “Геркулес”

90

12

3

 

Крупа перловая

230

25

8

 

Рис

230

25

8

 

Масло растительное

245

17

5

 

Масло сливочное

-

17

5

 

Маргарин

-

15

4

 

Творог нежирный

-

17

5

 

Мёд

 

30

9

 

Хлеб ржаной (толщина 1см, 11´ 6мм)

 

-

-

35

Хлеб пшеничный (толщина1 см, 8´ 7мм)

 

-

 

25

Картофель

 

-

 

100

Морковь

 

-

 

75

Сосиска

 

 

 

50

Сарделька

 

 

 

100

Апельсин (диаметр 8 см)

 

 

 

150

Яблоко (диаметр 7 см)

 

 

 

100-200

Слива

 

 

 

30

Клубника

 

 

 

8

Фасоль

220

 

 

 

Пшено

220

25

8

 

Толокно

140

22

6

 

Овсяная

170

18

5

 

Ячневая

180

20

6

 

Горох лущёный

230

-

-

 

Сахар-песок

200

25

8

 

Ядро ореха

165

30

-

 

Молоко

250

18

5

 

Сливки 20%

250

18

5

 

Кефир

250

18

5

 

Ацидофилин

250

18

5

 

Простокваша

250

18

5

 

Йогурт

250

18

5

 

Ряженка

250

18

5

 

Молоко сухое

-

20

6

 

Вишня

165

-

-

 

Черешня

165

-

-

 

Брусника

140

-

-

 

Голубика

260

-

-

 

Ежевика

190

-

-

 

Клюква

145

-

-

 

Крыжовник

210

-

-

 

Малина

180

-

-

 

Смородина красная

175

-

-

 

Смородина чёрная

155

-

-

 

Черника

200

-

-

 

Шиповник сухой

-

20

6

 

Сок томатный

250

18

5

 

Томат-паста

-

30

10

 

Абрикосы половинки

250

-

-

 

Айва

250

-

-

 

Виноград

250

-

-

 

Груша

250

-

-

 

Мандарины

250

-

-

 

Персики половинки

250

-

-

 

Варенье

-

45

20

 

Сметана

250

25

11

 

Каша молочная гречневая

-

10

4

 

Каша молочная рисовая

-

10

4

 

Каша молочная овсяная

-

9

3

 

Кисель молочный

-

12

5

 

 

 

Таблица №4 Сведения о массе пищевых продуктов (в одной шт., в среднем).

Продукт

Масса 1 шт., граммы

Булки городские

200

Сушки

10

Сухари

20

Сахар-рафинад прессованный

7,5

Сахар-рафинад быстрорастворимый

6

Сырки глазированные

50

Сыр плавленый

30 и 100

Картофель

100

Лук репчатый

75

Морковь

76

Огурцы грунтовые

100

Петрушка (корень)

100

Томаты (диаметр 5,5 см)

75

Абрикосы

26

Бананы

72

Гранат

125

Груша

135

Инжир

40

Персики

85

Слива

30

Хурма

85

Яблоки (диаметр 7,5см)

200

Апельсины (диаметр 7,5см)

150

Грейпфрут

130

Лимон

60

Земляника садовая

8

Сардельки

100

Сосиски

50

Яйцо куриное 1 категории

47

 

 

Таблица № 5. Примерный набор и количество продуктов в суточном рационе взрослого больного сахарным диабетом.

Наименование продукта

Количество (г) в

суточном рационе

 

не получающего инсулин

получающего инсулин

Хлеб ржаной

150-250

200-250

Хлеб пшеничный

50-100

100-150

Картофель

150-250

200-250

Овощи

500

500

Крупа гречневая

50

75

Мука

30-50

30-50

Мясо (рыба)

150-300

150-300

Масло сливочное

20-30

25-30

Масло растительное

20-30

20-30

Молоко

300-500

300-500

Творог нежирный

100-200

100-200

Сметана

20-50

25-40

Кефир

200-250

200-250

Яйца куриные

1-2

1-2

Фрукты (несладкие)

200-300

250-300

Ксилит, сорбит, фруктоза

до 30

до 50

Энергетическая ценность

2200-3000 ккал

2500-3500 ккал

Таблица №6. Нормальная (Н) и максимально

нормальная (Мн) масса тела (кг) при нормальном сложении.

Рост, см

 

 

20-29 лет

 

 

 

30-39 лет

 

 

 

муж.

 

жен.

 

муж.

 

жен.

 

Н

Мн

Н

Мн

Н

Мн

Н

Мн

156

154

160

162

164

166

168

170

172

174

176

178

180

182

184

186

188

190

57

58

59

61

62

63

65

66

68

69

71

72

74

78

79

81

83

86

58,3

61,2

62,9

64,6

67,4

68,8

70,8

72,7

74,1

77,5

80,8

83,0

85,1

87,2

89,1

93,1

95,8

97,1

52

53

54

56

57

58

59

60

61

63

64

65

67

70

71

73

75

77

55,8

58,1

59,8

61,6

63,6

65,2

68,5

69,2

72,8

74,3

76,8

78,0

80,9

83,3

85,5

89,2

91,8

92,3

59

59

62

62

63

65

66

68

69

71

73

74

76

78

80

82

85

87

64,4

67,3

69,2

71,0

73,9

74,5

76,2

77,7

79,3

80,8

83,6

85,6

88,0

90,6

92,0

95,0

97,0

99,5

53

53

55

56

57

58

59

61

62

64

65

67

68

70

72

74

77

78

61,5

64,1

65,8

68.5

70,8

71,8

73,7

75,8

77,0

79,0

79,9

82,4

83,9

87,7

89,4

91,0

94,4

95,6

 

Рост, см

 

 

40-49 лет

 

 

 

50-59 лет

 

 

 

муж.

 

жен.

 

муж.

 

жен.

 

Н

Мн

Н

Мн

Н

Мн

Н

Мн

156

154

160

162

164

166

168

170

172

174

176

178

180

182

184

186

188

190

61

62

63

64

66

67

68

70

72

73

75

77

79

81

83

85

88

-

67,3

70,4

72,3

74,4

77,2

78,0

79,6

81,0

82,8

74,4

86,0

88,0

89,9

91,4

92,9

96,6

98,0

101

55

56

57

58

59

60

61

63

65

66

68

69

71

73

75

77

79

-

66,4

67,9

69,9

72,2

74,0

76,5

78,2

79,8

71,7

73,7

84,6

86,1

88,1

89,3

90,9

92,9

95,8

97,4

62

63

64

65

67

68

70

71

73

75

76

78

80

82

84

86

88

-

65,8

68,0

69,7

72,7

75,6

76,3

77,9

79,6

81,1

82,5

84,1

86,5

87,5

84,5

91,6

92,8

95,8

99,4

56

57

58

59

60

61

63

64

66

67

69

71

72

74

76

77

79

-

62,4

64,5

65,8

68,7

72,0

73,8

74,8

76,8

77,7

79,4

80,5

82,4

84,1

86,5

87,4

89,6

91,5

95,6

 

Рост, см

 

 

60-69 лет

 

Старше

70 лет

 

 

муж.

 

жен.

мужчины

женщины

 

Н

Мн

Н

Мн

Н

Мн

156

154

160

162

164

166

168

170

172

174

176

178

180

182

184

186

188

190

61

62

63

65

66

67

69

71

73

75

77

79

81

83

85

86

87

-

63,7

67,6

68,2

69,7

72,2

74,3

76,0

76,9

78,3

79,3

81,9

82,8

89,4

85,4

88,0

89,0

91,5

94,8

55

56

57

58

59

60

62

64

66

67

69

71

73

75

76

77

78

-

60,9

62,4

64,6

66,5

70,0

71,5

73,3

75,0

76,3

78,0

79,1

80,9

81,6

82,9

85,8

87,3

88,8

92,9

 

63

64

66

67

69

71

73

75

77

79

81

83

85

86

87

-

 

57

58

59

60

63

64

66

67

69

71

73

75

76

77

78

-

  

 

Таблица № 7. Показатели роста и массы тела детей различных возрастных групп.

Возраст

 

Девочки

 

 

 

Мальчики

 

 

 

 

Масса,кг

Рост,см

 

 

Масса,кг

 

Рост,см

 

М

d

М

d

М

d

М

d

Новор.

3,33

0,44

49,5

1,63

3,53

0,45

50,4

1,89

1 мес.

4,15

0,54

53,5

2,13

4,32

0,64

54,5

2,32

2 мес.

5,01

0,56

56,9

2,18

5,29

0,76

57,7

2,48

3 мес.

6,08

0,58

60,3

2,09

6,27

0,73

61,3

2,41

4 мес.

6,55

0,79

62,1

2,49

6,87

0,75

63,8

2,68

5 мес.

7,39

0,96

63,9

2,49

7,83

0,80

66,9

1,99

6 мес.

7,98

0,93

66,6

2,44

8,77

0,78

67,9

2,21

7 мес.

8,25

0,95

67,4

2,64

8,92

1,11

69,6

2,61

8 мес.

8,35

1,10

69,8

2,07

9,46

0,98

71,2

2,24

9 мес.

9,28

1,01

70,7

2,21

9,89

1,18

72,8

2,71

10 мес.

9,53

1,35

72,1

2,86

10,4

1,13

73,9

2,65

11 мес.

9,81

0,80

73,6

2,73

10,5

0,98

74,9

2,55

12 мес.

10,0

1,17

74,8

2,54

10,7

1,22

75,8

2,79

1,3 г.

10,5

1,28

76,9

3,00

11,4

1,30

79,5

3,56

1,6 г.

11,4

1,12

80,8

2,98

11,8

1,18

81,7

3,34

1,9 г.

12,3

1,38

83,8

3,57

12,7

1,41

84,5

2,85

2 г.

12,6

1,76

86,1

3,87

13,0

1,23

88,3

3,70

2,6 г.

13,9

1,61

91,2

4,28

13,7

1,27

91,8

3,78

3 г.

14,9

1,53

95,3

3,78

14,9

1,68

95,7

3,68

4 г.

16,0

2,3

101

5,76

17,1

2,18

102

4,74

5 л.

18,5

2,44

109

4,72

19,7

3,02

110

5,14

6 л.

21,3

3,14

115

4,32

21,9

3,2

116

5,51

7 л.

24,7

4,08

124

5,50

24,9

4,44

124

5,40

8 л.

27,5

4,92

129

5,48

27,9

4,72

129

5,70

9 л.

31,0

5,92

134

6,10

30,6

5,86

135

6,12

10 л.

34,3

6,40

140

6,30

33,8

5,26

140

5,60

11 л.

37,4

7,06

145

7,08

35,4

6,64

143

5,72

12 л.

44,1

7,48

153

7,01

41,3

7,40

150

6,40

13 л.

48,7

8,16

157

6,20

45,9

8,26

157

8,00

14 л

51,3

7,30

161

6,36

51,2

7,34

163

7,34

Таблица № 8. Нормальные (тощаковые) лабораторные показатели.

Показатель (плазма крови)

Единицы СИ

Традиционная номенклатура

Глюкоза

3,3-5,5ммоль/л

60-100мг%

Гемоглобин А1

менее8,0%

менее8,0%

Гемоглобин А1с

менее6,5%

менее6,5%

Натрий

135-145ммоль/л

135-145мЭкв/л

Калий

3,5-5,0ммоль/л

3,5-5,0мЭкв/л

Кальций

2,1-2,6ммоль/л

8,5-10,5нг%

Хлорид

100-106ммоль/л

100-106мЭкв/л

Креатинин

60-130ммоль/л

0,6-1,5мг%

Гемоглобин

7,4-1,2ммоль/л

12-18г%

Гематокрит

0,37-0,52

37-52%

Ацетон и ацетоацитат

3-20мг/л

0,3-2,0мг%

Мочевая кислота

0,18-0,42ммоль/л

3,0-7,0мг%

Общий белок

60-84г/л

6,0-8,4г%

Электрофорез:

Альбумин

52-68%

52-68%

Глобулины:

альфа-1

альфа-2

бета

гамма

4,2-7,2%

6,8-12,0%

9,3-15,0%

13,0-20,0%

4,2-7,2%

6,8-12,0%

9,3-15,0%

13,0-20,0%

Глобулин

23-35г/л

2,3-3,5г%

Жирные кислоты

1,9-4,2%

190-240мг%

Холестерин:

свободный

этерифицирован-ный

ЛПВП-холестерин

3,9-6,5ммоль/л

1,56-1,82ммоль/л

3,38-3,9ммоль/л

1,3-2,6ммоль/л

150-250мг%

60-70мг%

130-150мг%

50-100мг%

Триглицериды

0,4-1,5г/л

40-150мг%

Инсулин

43-187пмоль/л

6-26мкЕд/мл

С-пептид

0,35-0,65пмоль/л

1,1-1,95нг/мл

ТТГ

0,5-3,5мЕд/л

0,5-3,5мкЕд/мл

Приложение № 1 Варианты разгрузочных диет.

Диета больных с нормальной, пониженной или повышенной массой (ожирение), как уже отмечалось, существенно различается и по суточной калорийности, и по питательной ценности. Но цель диеты одна: поддержание или достижение нормальной массы. Необходимо следить за своей массой и не реже, чем раз в 2 мес. проверять её. Желательно для этого дома иметь весы. В наиболее строгом диетическом режиме нуждаются больные, не получающие медикаментозного лечения и имеющие избыточную массу. Такие больные должны 1-2 раза в неделю проводить разгрузочные дни. Они способствуют перестройке обмена веществ, мобилизации жира из депо. Разгрузочные дни лучше делать в свободное от работы время - один, максимум два раза в неделю. Не больше. Ведь разгрузочные дни отличаются некоторой односторонностью и нарушают принцип сбалансированного питания. При приёме инсулина и сахароснижающих препаратов разгрузочные дни проводить нельзя! Предлагаются следующие диеты: молочную, творожную, овощную, яблочную, овсяную, овсяно-овощную.

Варианты разгрузочных дней.

Молочная диета состоит из 6-7 стаканов молока, простокваши или кефира в сутки. Её калорийность - 800-900ккал.

Творожная диета содержит 500-600 г творога, 2 стакана кофе с молоком без сахара и 1-2 стакана отвара шиповника (калорийность 700ккал).

Мясной разгрузочный день состоит из 350 г отварного мяса без соли с любыми овощами на гарнир (кроме картофеля): со свёклой, зелёным горошком, фасолью. Дополнительно разрешается два стакана кофе или чая с молоком без сахара и 1-2 стакана отвара шиповника (калорийность 850 ккал).

Овощная диета включает 1,5 кг овощей (около 700 ккал): капусту, свежие огурцы, помидоры, морковь, листья салата. Из овощей (преимущественно сырых) готовят салаты или винегреты. В яблочный разгрузочный день полагается съесть 1,5 кг яблок (700ккал).

Овсяная диета включает 200-250г овсяных хлопьев или 150-200г овсяной муки. Варят на воде по возможности без соли и съедают в течение дня, деля на 5 порций. Разрешается несладкий чай, кофе или минеральная вода.

В овсяно-овощной день дополнительно к 200-250г овсяных хлопьев допускается в обед и вечером съедать по 300г овощей, содержащих мало углеводов, лучше всего сырых или в виде салата.

Разгрузочные дни лучше проводить в выходные. В такой день дозу инсулина или заменителей инсулина снижают наполовину.

Больным сахарным диабетом с избыточной массой, чтобы усилить чувство насыщения, нужно включать в свою повседневную диету такие овощи, как свежая и квашеная капуста, салат, шпинат, зелёный горошек, огурцы, помидоры. Ежедневно следует менять блюда, но заменяют их только равноценными, в основном по количеству белков и углеводов. Так, равноценны по содержанию белков (около 20г) 100г говядины - 100г курицы - 125г сердца - 120г рыбы - 120г творога (нежирного) - 70г сыра - 0,6л молока. Равноценны по содержанию углеводов (около 16-17г) 25г крупы - 75г картофеля - 40г хлеба - 400г свежих томатов - 500г свежих огурцов - 150г яблок или других фруктов.

 

Приложение № 2. Диета с пониженным содержанием жиров.

Эта диета рекомендуется лицам с умеренным повышением уровня холестерина, а также всем больным с ИНСД. В зависимости от уровня снижения жиров выделяют диету

№ 1, 2, 3.

Диета № 1.

Жир в диете составляет менее 30% общей калорийности, холестерин в диете - менее 300мг/день.

Параметры

Ограничения

Белковые продукты

Потребление мяса не более 200г в день, исключая с жировыми прослойками и потроха; Допустимы только постные сорта телятины, говядины, свинины или молодой баранины; предпочтительнее потребление рыбы и домашней птицы (курятина, индюшатина), причем без кожи; рыбья икра не допускается.

Жировые продукты

Потребление яиц до двух в неделю, включая и те, что используются для приготовления блюд; потреблять молоко 1% жирности, избегая цельного; йогурт, сыр и творог с пониженным содержанием жира; исключаются “твёрдые” жиры (сливочное масло), плавленые сырки, кокосовое, пальмовое масло, шоколад; используются только растительные масла, оливковое масло или мягкие маргарины.

Углеводные продукты

Согласно замене по хлебным единицам.

Если эффект этой диеты невелик, назначается диета №2.

Жир в диете - 25% от общей калорийности, холестерин - менее 250 мг/день.

Параметры

Ограничения

Белковые продукты

Потребление мяса не более 150г в день, исключая с жировыми прослойками и потроха; допустимы только постные сорта мяса, включая из птицы только курятину и индюшатину без кожи.

Жировые продукты

Исключается яичный желток; потреблять молоко 0,5% жирности, избегая цельного; исключаются кокосовые орехи и сливки; остальные ограничения по жирам, как в диете №1.

Углеводные продукты

Согласно замене по хлебным единицам.

При отсутствии эффекта от диеты №2 и высоком содержании холестерина в крови рекомендуется диета № 3.

Жир в диете - менее20% общей калорийности, холестерин - менее150 мг/день.

Параметры

Ограничения

Белковые продукты

Потребление мяса не более 85г в день, исключая с жировыми прослойками, заменяя рыбой или мясом домашней птицы без кожи.

Жировые продукты

Потреблять снятое молоко, а йогурт и сыр с содержанием жира 1%; использовать только растительные масла, оливковое масло или мягкие маргарины в небольшом количестве; остальные ограничения см. диета №2.

Углеводные продукты

Согласно замене по хлебным единицам

 

 

Приложение № 3. Как вводить инсулин.

Перед инъекцией необходимо:

Выбор места инъекции.

На этом рисунке показаны места, наиболее подходящие для введения инсулина. Из области живота происходит быстрое всасывание инсулина и сюда лучше вводить инсулин короткого действия. Из области бёдер, плеча - медленное всасывание, поэтому в эти места лучше вводить инсулин продлённого действия. Таким образом можно корригировать скорость всасывания инсулина в зависимости от места введения. Подробно факторы, влияющие на скорость всасывания инсулина при подкожном введении, представлены в таблице:

 

 

Место инъекции

Живот

Отсюда инсулин всасывается наиболее быстро - действие начинается примерно через 15-30 минут. Максимальный эффект развивается через 45-60 минут.

 

Бедро

Всасывание происходит наиболее медленно. Эффект развивается через 60-90 минут. По сравнению с инъекцией в живот, из-под кожи бедра всасывается только 75% введённого инсулина.

 

Плечо

Показатели скорости и объёма всасывания занимают промежуточное положение.

Внешняя температура

Горячая ванна, открытое солнце, охлаждение

В основном, влияние оказывает разогревание непосредственно места инъекции. Скорость всасывания при этом может удваиваться. При охлаждении всасывание замедляется значительно. Уровень инсулинемии может достигнуть только 50% от ожидаемого.

Массаж места инъекции

 

Скорость всасывания увеличивается на 30%.

Состояние периферического кровообращения.

Централизация (шок, кома)

При подкожном введении всасывание может вообще отсутствовать.

 

Физическая нагрузка

Всасывание ускоряется, при этом нет никакой зависимости от места инъекции и особенностей физической нагрузки (на руки или ноги).

Внутримышечное введение инсулина

 

Скорость всасывания и плазменный уровень инсулина удваиваются. Этот феномен может использоваться в определённых клинических ситуациях.

Доза инсулина

 

С увеличением подкожно вводимой дозы , прямо пропорционально ей, за счёт создания депо, увеличивается время действия инсулина. При введении 6ЕД ИКД больному весом 60 кг сахароснижающее действие будет продолжаться 4 часа, при введении ему же 12ЕД ИКД - 8 часов.

Не делайте инъекции в одно и то же место слишком часто. Помните, что необходимо выбирать новое место для каждой инъекции (при выборе места новой инъекции отступайте от места предыдущей инъекции на расстояние, равное ширине трёх пальцев). Это необходимо, чтобы обеспечить равномерное всасывание инсулина. Кроме того, частые инъекции в одно и то же место могут вызвать повреждение подкожной клетчатки.

Инсулин вводится в подкожную клетчатку (между кожей и мышечным слоем). Если вы соберёте кожу в складку и введёте иглу на всю длину, то игла окажется на нужной глубине.

Следует вводить инсулин непосредственно после набора в шприц. Если у вас есть какие то проблемы с набором инсулина, то необходимо проконсультироваться у вашего врача.

Многим пациентам использование шприцев кажется обременительным, поэтому они предпочитают шприц-ручки. Шприц-ручка проста и удобна в обращении, она содержит всё, что необходимо для проведения инъекции.

Несколько полезных напоминаний.

Используйте только тот тип инсулина и ту дозу, которые прописал вам врач.

Инсулин “короткого” действия должен быть введён за полчаса до еды. Важно следовать рекомендациям вашего врача.

Убедитесь, что срок годности инсулина не истёк.

Приобретайте шприцы, специально предназначенные для инсулина. Поскольку шприцы могут быть разного размера, убедитесь, что выбранный шприц достаточен для набора всей дозы, необходимой вам для инъекции.

Важно знать, что в инсулине содержится стабилизатор - антисептик, что позволяет повторный набор из одного флакона.

Храните инсулин в холодильнике при температуре +2 +8° С. Не подвергайте его замораживанию. Если хранение в холодильнике невозможно, то используемый вами флакон должен храниться в прохладном месте. При использовании патрончатых упаковок инсулина для шприц-ручек не обязательно держать их в холодильнике, т.к. они термостабильны, их можно хранить при комнатной температуре в течение месяца. Избегайте нагревания и прямых солнечных лучей.

Проверяйте ваш инсулин перед каждой инъекцией. Простой (короткого действия) инсулин должен быть прозрачным. Другие инсулины (средней продолжительности и длительного действия) должны быть мутновато-белыми. Не используйте инсулин, если он изменил цвет, подвергался заморозке или если во флаконе имеется осадок.

Там, где используются инсулины с разной концентрацией - U-40, U-80, U-100, убедитесь, что вы выбрали соответствующий шприц и обязательно надо знать перерасчёт доз.

  

Приложение № 4. Дневник больного сахарным диабетом.

Рекомендуемый перечень граф для внесения в дневник, который рекомендуется вести больному сахарным диабетом. Такие записи желательно показывать врачу при каждом посещении.

  1. Диета.
  1. Процент сахара в моче.
  1. Количество мочи, выделенное за сутки.
  1. Содержание ацетона в моче.
  1. Содержание сахара в крови.
  1. Запись инъекций инсулина.
  1. Состав пищи за сутки:

o      количество белков;

o      количество жиров;

o      общее количество калорий;

o      количество хлебных единиц (ХЕ)

  1. Масса тела (утром до принятия пищи).

 

 

 

Приложение № 5.

Памятка больному сахарным диабетом.

(10 основных правил).

Для поддержания хорошего самочувствия, сохранения высокой трудовой активности и предупреждения осложнений больной сахарным диабетом в повседневной жизни должен соблюдать специальный лечебно-профилактический режим. Основные его требования заключаются в следующем:

  1. В основе лечения всех форм диабета лежит диетическое питание. Из повседневного рациона следует исключить сахар, кондитерские изделия, манную крупу, жирные колбасы, алкоголь, пиво, виноград, фруктовые соки на сахаре. Ограничить потребление пищевых продуктов с содержанием легкоусвояемых углеводов (хлебобулочные изделия, картофель и крупы, сладкие сорта фруктов,). Рацион питания обязательно должен включать овощи, фрукты, молоко, творог. Особенно важен приём пищи в строго определённое время в соответствии с введением инсулина.
  1. Необходим чёткий режим дня. Утренний подъём, трудовая деятельность (учёба), введение инсулина, приём пищи и лекарств, активный отдых, отход ко сну должны выполняться в определённое время. Не допускайте умственного и физического переутомления. Воскресные дни должны быть полностью свободны от профессиональной повседневной деятельности и использоваться для активного отдыха.
  1. Соблюдайте правила личной гигиены и гигиены жилища. Физическая культура, занятия спортом (не силовые виды) оказывают благотворное влияние на обмен веществ, усиливают усвоение глюкозы, снижают потребность в инсулине, облегчают течение заболевания, повышают работоспособность.
  1. Назначенные сахароснижающие препараты должны приниматься в строго определённое время. Произвольная замена препарата, изменение дозы и тем более отмена их недопустима без ведома врача.
  1. Соблюдайте чистоту и стерильность при введении инсулина. Места уколов следует менять так, чтобы повторные инъекции в один и тот же участок были не чаще 1-2 раз в месяц.
  1. У больных, получающих инсулин, могут развиться гипогликемические состояния, признаками которых являются слабость, дрожание рук, потливость, онемение губ, языка, чувство голода, помрачение сознания, вплоть до бессознательного состояния (гипогликемическая кома). Развитию таких состояний способствуют несвоевременный или недостаточный приём пищи, введение избыточной дозы инсулина, чрезмерная физическая нагрузка, приём алкоголя (особенно крепких спиртных напитков). Для устранения острой гипогликемии необходимо съесть 20г глюкозы, 200мл сахаросодержащих напитков, 4-5 кусочков сахара, конфету, которые больной должен всегда иметь при себе вместе с паспортом больного сахарным диабетом. Помимо ежедневного самоконтроля при плохом самочувствии чаще измеряйте сахар крови и мочи, исследуйте мочу на ацетон, продолжайте лечение инсулином или сахароснижающими таблетками, продолжайте принимать пищу (углеводы), обратитесь за медицинской помощью.
  1. Острое инфекционное заболевание, несвоевременное и недостаточное введение инсулина, умственное и физическое переутомление, грубые нарушения режима дня и питания и другие причины могут привести к декомпенсации заболевания и развитию диабетической комы.
  1. При выборе профессии и трудовой деятельности больным диабетом должны учитываться ограничения, обусловленные особенностями заболевания, необходимостью предотвращения его осложнений. Ваши родственники и друзья должны знать правила помощи при гипогликемии.
  1. Компенсированный сахарный диабет не является препятствием к браку и нормальной семейной жизни. С целью раннего выявления и предупреждения развития сахарного диабета надо периодически (1-2 раза в год) обследовать своих детей.
  1. Для предупреждения осложнений, среди которых наиболее часты поражения глаз, почек, печени, ног, заболевания нервной системы, дёсен, больной сахарным диабетом должен находиться под постоянным врачебным наблюдением, быть на диспансерном учёте.

Показателями компенсации диабета служат: хорошее общее самочувствие, сохранение трудоспособности, отсутствие жажды, сухости во рту, отсутствие признаков поражения глаз, почек, печени, нервной системы, ног, полости рта, выделение по 1,5-2л мочи в сутки и отсутствие или следы сахара в ней, содержание сахара в крови до 7,8-8ммоль/л без резких колебаний его концентрации в течение суток.

Больной сахарным диабетом всегда должен иметь при себе и держать в доступном месте “Карточку больного сахарным диабетом”, что необходимо для своевременного оказания неотложной медицинской помощи в случае развития коматозного (бессознательного) состояния.

Если Вы чувствуете, что для эффективного контроля диабета Вам не хватает соответствующих материалов или определённой медицинской помощи, обратитесь в местную диабетическую ассоциацию.

 

Словарь медицинских терминов, встречающихся

в книге.

Абсцесс - нарыв, гнойник.

Авитаминоз - нехватка в организме витаминов.

Агрессивность - стремление к нападению.

Адаптация - приспособление.

Аллергия - необычная реакция организма на лекарство.

Амнезия - ослабление или потеря памяти.

Анурия - прекращение выделения мочи почками.

Астения - общая слабость.

Атеросклероз - хроническое заболевание артерий, выражающееся в изменении их стенок и отложении на них бляшек.

Ацидоз - форма нарушения кислотно-щелочного равновесия в организме при диабете вследствие накопления в крови продуктов неполного окисления жиров.

Блефарит - воспаление краёв век.

Брадикардия - замедление частоты сокращений сердца.

Гангрена - омертвение.

Гемодинамика - движение крови по сосудам.

Гигиена - наука о здоровье.

Гингивит - воспаление дёсен.

Гипергликемия - повышенное содержание глюкозы в крови.

Гиперемия - покраснение, местное полнокровие.

Гиперестезия - повышенная чувствительность.

Гипертензия - повышение артериального давления.

Гипогликемия - пониженное содержание глюкозы в крови.

Гипоксия - пониженное содержание кислорода в тканях.

Гликемия - уровень глюкозы в крови.

Гликоген - полисахарид, образуемый в печени и мышцах.

Гормоны анаболического действия - гормоны, стимулирующие усиление синтеза белка в организме.

Глюкозурия - выделение сахара с мочой.

Глюкоза - виноградный сахар.

Дезинтоксикация - удаление ядовитых веществ.

Депрессия - подавленное, угнетённое психическое состояние.

Дерматит - воспалительное заболевание кожи.

Диета - режим питания.

Дистальный - отдалённый от центра.

Дистрофия - нарушение питания тканей.

Инсулин - гормон поджелудочной железы.

Инсульт - удар, кровоизлияние в мозг.

Ирит - воспаление радужной оболочки глаза.

Катаракта - частичное или полное помутнение хрусталика глаза с понижением остроты зрения вплоть до полной его утраты.

Кератит - воспаление роговицы глаза.

Кетоацидоз - нарушение кислотно-щелочного равновесия, обусловленное избыточным содержанием в крови кетоновых тел.

Кетоновые тела - группа органических соединений, являющихся промежуточными продуктами обмена жиров, углеводов, белков; появление повышенного количества кетоновых тел в крови и моче свидетельствует о нарушении жирового и углеводного обмена.

Кома - глубокая степень помрачения сознания.

Лабильность - неустойчивость.

Латентный диабет - скрытый, не имеющий яркой клинической картины диабет.

Липиды - жиры.

Липодистрофия - изменение жировой ткани в подкожной клетчатке в месте инъекций инсулина.

Метаболизм - обмен веществ в организме.

Метеоризм - вздутие живота скопившимися кишечными газами.

Нейропатия - общее название поражений нервов невоспалительного характера.

Нефропатия диабетическая - общее название поражений артерий, артериол, клубочков и канальцев почек при сахарном диабете.

Нефросклероз - замещение паренхимы почек соединительной тканью, приводящее к сморщиванию почек и нарушению их функции.

Олигоурия - уменьшение количества выделяемой мочи.

Остеопороз - пористость (разрежение) кости.

Отит - воспаление уха.

Панкреатит - воспаление поджелудочной железы.

Парез - неполный паралич, мышечная слабость.

Парентерально - введение лекарств, минуя желудочно-кишечный тракт.

Парастезия - ощущение онемения.

Пародонтоз - заболевание, при котором происходит рассасывание костной ткани зубных альвеол, воспаление десен, расшатывание зубов; образуются патологические зубодесневые карманы, гноетечение из них и возникновение альвеолярных абсцессов.

Пероральные препараты - лекарства, принимаемые внутрь через рот.

Пиелонефрит - воспаление почки и лоханки.

Пиодермия - гнойничковое заболевание кожи.

Полиневриты - множественное симметричное воспаление периферических нервов (конечностей, туловища, лица); проявляются периферическими параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегетативно-сосудистыми расстройствами преимущественно в дистальных отделах конечностей.

Пролонгированный - удлиненный.

Профилактика - предупреждение, оздоровительные мероприятия.

Профузный - чрезмерный, обильный.

Полидипсия - повышенная жажда.

Полиурия - выделение большого количества мочи.

Психотерапия - лечение психическим воздействием (убеждением, внушением).

Пубертатный период - период полового созревания.

Ремиссия - этап течения болезни, характеризующийся временным ослаблением или исчезновением её проявлений.

Ретинит - воспаление сетчатки глаза.

Ретинопатия - общее название некоторых поражений сетчатки глаза невоспалительного характера; при локализации в центральной части сетчатки (в области желтого пятна) приводит к снижению остроты зрения.

 

 

Рецидив - возврат болезни.

Симптом - признак.

Стресс - чрезмерное раздражение, напряжение.

Тахикардия - учащенное сердцебиение.

Трофические расстройства - нарушение совокупности процессов клеточного питания, обеспечивающих сохранение структуры и функции ткани или органа.

Тургор - напряжение тканей.

Уремия - мочекровие - отравление организма продуктами белкового обмена; проявляется слабостью, апатией, пониженной температурой тела, повышением кровяного давления, приводит к развитию комы.

Фурункул - гнойное воспаление волосяного мешочка и окружающей клетчатки.

Фурункулёз - множественные фурункулы.

Церебральный склероз - изменения, которые возникают при атеросклерозе сосудов головного мозга.

Эйфория - повышенно радостное, благодушное настроение.

Эндокринология - наука о железах внутренней секреции.

Энурез - ночное недержание мочи.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Образец ведения дневника больного сахарным диабетом.

Дата

Самоконтроль

(гликемия, глюкозурия)

Хлебные единицы

(для получающих инсулин)

Инсулин или сахароснижающие таблетки

Примечания

 

завтрак, обед, ужин на ночь

завтрак, обед, ужин, всего

завтрак, обед, ужин, на ночь

(например, гипогликемия, ацетон, АД и т.д.)

Пон.

 

 

 

 

Вт.

 

 

 

 

Ср.

 

 

 

 

Чет.

 

 

 

 

Пят

 

 

 

 

Суб

 

 

 

 

Вос

 

 

 

 

Пон

 

 

 

 

Вт.

 

 

 

 

Ср.

 

 

 

 

Чет

 

 

 

 

Пят

 

 

 

 

Суб

 

 

 

 

Вос

 

 

 

 

 

НВА1 %

Дата

Вес тела (кг)

Дата

Литература

Аметов А., Касаткина Э. Как научиться жить с диабетом. Интерпракс.1991. 72с.

Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. Осложнения сахарного диабета. ЭНЦ РАМН, Москва, 1995.

Анциферов М.Б., Ростовцева Я.Г. Сахарный диабет: принципы медико-социальной защиты больных. Москва, 1997. 148с.

Баешко А.А., Булай П.И. Неотложные состояния. Минск: Беларусь, 1995. 570с.

Дедов И.И. Фадеев В.В. Введение в диабетологию. Москва: Берег, 1998. 200с.

Древаль А.В. Учебник диабетика. Москва. 1997. 140с.

Жуковский М.А., Щербачёва Л.Н. Сахарный диабет у детей. Куйбышев, 1989. 158с.

Зилов А.В., Алексеев Л.П. Генотипы HLA класса в русской популяции при ИЗСД. Журнал “DIANET” 1998. №1.

Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей и подростков. Москва: Медицина. 1996.

Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей. Москва: Медицина. 1990. 270с.

Лаптёнок Л.В. Пособие для больного сахарным диабетом. Минск: Беларусь, 1989. 142с.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. В 2-х т. М.: Медицина, 1993. Т.I . 715с.; Т.I I . 567с.

Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т.I I . Минск: Беларусь, 1995. 573с.

Петеркова В.А., Щербачёва Л.Н., Кураева Т.Л. под ред. акад.РАМН И.И. Дедова Диагностика, лечение и профилактика диабетических осложнений у детей и подростков. Москва, 1997.

Старостина Е.Г. Острая декомпенсация обмена веществ при сахарном диабете. Кафедра эндокринологии ФУВ МОНИКИ, лекция. 1998.

Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта. Минск: Беларусь, 1994. 687с.

Hosted by uCoz