Хвощева С.Е., КБМК
Управление качеством сестринской помощи на сегодняшний день без сомнения является очень важной и актуальной проблемой. Особенно, когда началась активная работа по реализации национальных проектов «Здоровье», «Образование» и программ развития здравоохранения в Курганской области.
В свете современных требований большее внимание отводится первичному звену медицинской помощи, ранней диагностике и самое главное, профилактике заболеваний и осложнений, которые невозможны без активного использования сестринского персонала, их знаний и умений по уходу за пациентами, по выполнению технологий и манипуляций, работе с родственниками и самими пациентами по обучению навыкам выполнения простейших манипуляций, грамотному оказанию неотложной доврачебной помощи и т.п. В этой связи не последнюю роль играет качество оказания медицинской помощи, ее оценка и управление, разработка четких критериев оценки для исключения возможности разночтения или какого-либо злоупотребления.
Вот как раз этой четкости в оценке сестринской деятельности, конкретных критериев в оценке результата, простоты использования формул и расчетов пока не прослеживается. Полностью исключены из уровней оценки качества сами специалисты сестринского дела, все опять отдано в руки врачей. А ведь не секрет, что на сегодняшний день врачи слабо владеют информацией о новых возможностях использования медицинских сестер, об организации и внедрении новейших сестринских технологий, которым успешно обучают в медицинских колледжах с внедрением новых Государственных Образовательных стандартов, как более экономически выгодных специалистов в пределах своей компетенции. Экспертные случаи рассматриваются также исключительно с позиции врача.
Вот эти моменты, мне и как врачу, и как преподавателю медицинского колледжа, много лет посвятившему изучению проблем и реформированию сестринской отрасли, хотелось бы изложить с позиций сестринского дела.
На сегодняшний день изданы приказы № 209 от 25.06.02 и № 267 от 16.08.02 о внесении дополнения в приказ Минздрава России №337 "О номенклатуре специальностей в учреждения здравоохранения Российской Федерации", где введена специальность 040601 "Управление сестринской деятельностью", а так же перечень соответствия специальности "Управления сестринской деятельностью" должностей специалистов с высшим сестринским образованием по специальности "Сестринское дело", разработана Отраслевая программа "Управление качеством в здравоохранении на 2003-2010 годы". Однако, к сожалению, несмотря на нормативные акты руководители ЛПУ, не используют в полной мере потенциал сестринского персонала с учетом его профессиональной компетенции. Медицинская сестра должна в большей степени соответствовать нуждам населения, а не потребностям системы здравоохранения. Она должна трансформироваться в хорошо образованного профессионала, равного партнера, самостоятельно работать с населением, способствуя укреплению здоровья общества. Именно медицинской сестре сейчас отводится ключевая роль в медико-социальной помощи людям пожилого возраста, пациентам с инкурабельными заболеваниями, санитарном просвещении, организации образовательных программ, пропаганде здорового образа жизни.
Поступательное движение среднего медицинского звена вперед явно ощущается с 1992 года, после I научно-практической конференции в Галицино. На ней сформулировано новое определение сестринского дела;…"это часть медицинского ухода за здоровьем, наука и искусство направленные на решение существующих и потенциальных проблем со здоровьем в изменяющихся условиях окружающей среды", и определены функции сестринского дела:
Ø Участие в уходе
Ø Педагогическая
Ø Исполнительская
Ø Исследовательская
и цели: -
1. Эффективное использование сестринского потенциала
2. Обеспечение и ведение учебного процесса
3. Выработка у медсестер, врачей, общества в целом, нового стиля мышления относительно сестринского дела;
4. Создание необходимых стандартов.
Помимо традиционного ухода за больными у медицинской сестры 21 века появляются новые направления деятельности, она должна принять на себя множество разнообразных функций. С распространением высшего сестринского образования появилась возможность самостоятельно проводить научные исследования, результаты которых специалисты сестринского дела в состоянии реализовать самостоятельно, а также возможность подготовки сестринских кадров силами самих медицинских сестер.
Среди первых шагов в данном направлении следует отметить организацию учебно-методического кабинета, где разрабатываются и внедряются специализированные программы обучения без отрыва от основного места работы медицинских сестер различной степени подготовки, разных профессиональных групп, а постоянное обучение медсестер способствует повышению качества медицинского обслуживания пациентов. Следующий этап - ежегодное обучение молодых медсестер в «школе молодой медсестры» со сдачей дифференцированного зачета по окончанию обучения.
Далее для всех практикующих средних медработников по вопросам ООИ; трансфузиологии, инфекционному контролю, ВИЧ-инфекции проводятся зачеты I раз в год.
Одной из форм профессионального обучения средних медработников является ежегодное проведение конкурсов профессионального мастерства, научно-практических конференций и мастер-классов на экспериментальных площадках по внедрению элементов сестринского процесса.
Положительным результатом этого является и возрастающий интерес медсестер к повышению своего профессионального уровня, а также их активное участие в преподавательской и научно-исследовательской работе, обеспечение доступа к современной информации, улучшение качества своей деятельности.
Управлять качеством сестринской помощи, по мнению Дороти Холл, можно лишь тогда, когда деятельность сестер изучена, структурирована, нормирована, а значит, может быть оценена в соответствии со стандартом.
Разработка и применение общепринятых стандартов является ключевым компонентом каждой из основных функций сестры, необходимым условием ответственности за свои действия. Важно, чтобы медицинская сестра была способна логически обосновать свои действия. Следствием понимания важности стандартов будет проведенная Советом медицинских сестер работа по их созданию и внедрению. Для составления и адаптации стандартов, несомненно, потребуется привлечение преподавателей медицинского колледжа, практикующих медсестер, врачей. Это поможет построить стандарты с учетом особенностей и проблем, имеющихся в практике ЛПУ в настоящее время. В Приморском крае эта работа уже проведена, я составляла стандарты для медицинских сестер терапевтических отделений стационара «Медсестра терапевтическая палатная» и «Медсестра терапевтическая процедурного кабинета».
Применение стандартов облегчает работу медсестер, сокращает неоправданные расходы средств, времени, обеспечивает преемственность, улучшает качество обслуживания пациентов и результаты лечения.
Если разработать стандарты и протоколы деятельности медсестер по основным номенклатурам специальностей, унифицировать учетно-отчетную документацию по работе с пациентами и их семьями, обеспечить преемственность в работе медицинской бригады (палатная м/с, процедурная м/с, участковая м/с, семейная м/с, старшая м/с, социальная м/с), внедрить единые подходы к выполнению манипуляций, подготовке к исследованиям, оказанию неотложной до врачебной помощи, ведению протоколов наблюдения за пациентом и решением его проблем общими усилиями, то это позволит существенно улучшить качество оказания медицинской помощи, даже не меняя организационную структуру сестринской деятельности.
Вооружив медсестру подобными знаниями, несмотря на кажущуюся дополнительную нагрузку (ведение протоколов наблюдения, сестринской истории болезни), мы наоборот облегчим выполнение своих обязанностей, так как:
· Зная согласно стандарту рамки своей компетенции и объем оказываемой помощи пациентам, медсестре не надо всякий раз бегать к врачу с вопросом, что делать в той или иной ситуации;
· При ведении протоколов наблюдения легче заметить начальные изменения в состоянии пациента и заранее предпринять меры по устранению их последствий, чем тратить больше усилий на устранение осложнений;
· Легче ориентироваться в состоянии пациентов при приеме-сдаче дежурств;
· Появляется возможность проконтролировать работу, что повысит ответственность к выполняемым обязанностям;
· Имея всегда под рукой стандарты деятельности, м/с легче найти и вспомнить алгоритм подготовки пациентов к исследованиям или выполнения манипуляции (не надо искать где-то дополнительно или идти спрашивать у врача, отвлекая и его от своих обязанностей);
· Работая с родственниками и обучив их элементарным навыкам ухода или пациента самоуходу, м/с также освобождается от выполнения этой работы, ей необходимо будет только проконтролировать или дать совет;
Таким образом, мы сможем освободить врача от выполнения несущественной, рутинной работы (зачастую относящейся к компетенции медсестры), что позволит ему в свою очередь более качественно выполнять функциональные обязанности.
Процессуальный подход к оценке качества осуществляют:
1. Старшие медсестры отделений ежедневно, итоги фиксируют в тетрадях учета дефектов, проводят индивидуальную работу по их устранению.
2. Отдельно оцениваются аспекты сестринской работы (исполнительская дисциплина, соблюдение санэпидрежима, контроль за использованием и хранением лекарственных средств).
3. Главная медсестра оценивает качество работы старших медсестер
Для координации и взаимодействия работы отделений, освобождения старших медсестер от несвойственных им функций, может быть создан оперативно-диспетчерский отдел, который выполняет функции стола справок, осуществляет централизованную выписку листков временной нетрудоспособности, справок, организует консультации специалистами внутри и вне учреждения, занимается доставкой биологического материала в лаборатории города, осуществляет доставку корреспонденции в отделения и из отделений в административные кабинеты и т.д.
Для объективности оценки важно учитывать количество должностей по штату и фактически занятых, сколько пролечено больных, какое количество больных с дефицитом самоухода, сколько выполнено инъекций и каких, сколько инфузий, укладки биксов, обработки инструментария, количество переворачиваний больных с угрозой пролежней, сколько больных переложено на каталку, сколько дез. средств, сколько получено в аптеке лекарственных средств, данные о докармливании больных, уборке и кварцевании палат и манипуляционных кабинетов, умывании больных, измерениях температуры тела, РS, АД и т.д. Это важно для расчета нагрузки на палатную медсестру и доли в ней неквалифицированного труда, что позволит в последствии выработать организационный механизм адекватной медицинской помощи, в пределах финансовой и профессиональной возможности.
Комплексный подход к рассмотрению вопросов лечения, ухода, профилактики осложнений и ранней реабилитации диктует необходимость рассмотрения его в динамической системе с обратной связью, центральным звеном которой является пациент. Роль медсестры заключается в своевременной оценке состояния, сведений к минимуму риска осложнений при постоянном взаимодействии с лечащим врачом и социально уполномоченными лицами, целью которого является улучшение качества жизни больного.
Для выполнения данной работы организуются сестринские школы здоровья:
Ø астма-школа
Ø сахарного диабета
Ø обучение родственников уходу за тяжелобольными
Ø специфика ухода и самоухода для больных с остаточными явлениями ОНМК;
Ø простейшие методы наблюдения и самонаблюдения (А/Д; РS);
Ø особенности диеты и питьевой режим;
Ø правила ухода за стопами;
Ø гипоаллергенная обстановка, диета и др.
Очевидно, что, большинство людей сталкиваются с проблемой организации ухода за больными, только когда близкие попадают в больницу с тяжелыми заболеваниями.
Отвечают за проведение подготовки в школах здоровья сестры, при необходимости к проведению приглашается врач. Важно отметить, что методические рекомендации для занятий в таких школах утверждаются и контролируются зав отделением, лечащим врачом.
И
все же при рассмотрении модели сестринского дела, необходимо исходить из
реальных условий, в которых работают наши медсестры, стойкого, выработанного
десятилетиями, стереотипа взаимоотношений врач - медицинская сестра – пациент.
Но, в то же время мы можем использовать уже накопленный мировой опыт, взяв из
имеющихся моделей сестринского дела то, что нам ближе, понятнее и более реально
в нынешних условиях.
Система контроля качества сестринской помощи может быть представлена
уровнями:
Первый – текущая оценка качества приема и передачи дежурных смен;
Второй – периодическая оценка качества ведущим специалистом манипуляционной
техники, ухода;
Третий – углубленная оценка качества сестринской помощи (два раза в
год) по критериям;
Четвертый – выявление проблем и коррекция, обсуждение в школе
профессионального мастерства, обучение на семинарах.
Таким
образом, мероприятиями, обеспечивающими качество сестринской
помощи являются:
1. подготовка кадров,
2. ресурсное обеспечение деятельности
медицинских сестер,
3. внедрение стандартов сестринской помощи,
4. использование современных сестринских
технологий,
5. экспертиза качества с последующей
коррекцией.
В обеспечении системы качества трудно переоценить
роль ведущих специалистов, школ профессионального мастерства, преподавателей
медицинских колледжей и совета по качеству(если он
создан).
Перспективы дальнейшего
развития системы управления обеспечением качества сестринской помощи
заключаются в следующем: разработка стандартов по всем номенклатурам
специальностей в сестринском деле, обучение сестринского персонала методике
коррекции и предупреждения отклонений от стандартов, привлечение пациентов и их
родственников, независимых экспертов для предупреждения возможного снижения
качества сестринской помощи, создание групп качества в отделениях, участие в
развитии инноваций в сестринском деле и новых сестринских технологий.
Далее предлагаются в качестве возможных критериев
оценки деятельности медсестры примерные протоколы.
Оценка
уровня качества лечения, осуществляемого медицинскими сестрами.
|
|
|
Постановка сестринского диагноза. |
|
|
|
0,0 |
0,25 |
0,5 |
0,75 |
1,0 |
|
|
|
Критерии оценки |
|
|
|
Работа не выполнена по вине м/с. |
Работа выполнена с отклонениями в формулировке, точности по объективным причинам, независящим от м/с. |
Работа выполнена грамотно с незначительными отклонениями в точности формулировки. |
Работа выполнена согласно требованиям. |
Работа выполнена согласно требованиям с индивидуальным подходом. |
|
|
|
Осуществление сестринского вмешательства: (подготовка к
исследованиям, выполнение манипуляций, степень решения проблем пациента). |
|
|
|
0,0 |
0,25 |
0,5 |
0,75 |
1,0 |
|
|
|
Критерии оценки |
|
|
|
Работа не выполнена по вине м/с. |
Работа выполнена с отклонениями от технологий и стандартов по объективным причинам, независящим от медсестры. |
Работа выполнена с незначительным отклонением от технологий и стандартов без ухудшения качества оказания помощи. |
Работа выполнена согласно технологий и стандартов. |
Работа выполнена согласно технологий и стандартов с применением новых технологий и индивидуального подхода. |
|
|
|
Удовлетворён-ность пациента. |
|
|
|
0,0 |
0,25 |
0,5 |
0,75 |
1,0 |
|
|
|
Критерии оценки |
|
|
|
Пациент недоволен, предъявляет жалобы. |
Пациент недоволен, но осознаёт объективность причин, мешающих оказать ему помощь в полном объёме |
Пациент удовлетворён, так как все его жалобы и замечания были учтены и исправлены. |
Пациент удовлетворён. |
Пациент удовлетворён полностью, родственники довольны, выражают благодарность. |
|
|
|
Оформление документации |
|
|
|
0,0 |
0,25 |
0,5 |
0,75 |
1,0 |
|
|
|
Критерии оценки |
|
|
|
Документация не оформлена по вине м/с. |
Документация оформлена с грубыми нарушениями стандартов. |
Документация оформлена с незначительными нарушениями, без ухудшения качества. |
Документация заполнена по стандарту, но имеются исправления, велась не аккуратно. |
Замечаний к ведению документации нет. |
Оценка результатов:
0,8 – 1,0 хорошо
0,6 – 0,8 удовлетворительно
менее 0,6 требуется коррекция
Экспертная
карта наблюдения и оценки санитарно-противоэпидемического режима в процедурном
кабинете.
Ф.И.О.
сотрудника____________________________________________
Квалификационная категория___________________________________
Оценка показателей:
2 балла – полное соответствие стандарту деятельности
1 балл – частичное соответствие
0 баллов – грубые нарушения или невыполнение
|
ПОКАЗАТЕЛИ / ДАТА |
|
|
|
|
|
|
|
|
Организация рабочего места · Площадь кабинета · Освещенность · Облицовка · Секционная мойка · Локтевой или педальный кран · Достаточность оборудования · Рациональность размещения · Достаточность оснащения · Зональность-стерильная зона · Рабочая · Хозяйственная · Исключение перекреста чистого и грязного потока · Хранение медикаментов · Хранение уборочного инвентаря СРЕДНИЙ БАЛЛ______________ Личная гигиена М/С · Адекватность мед. Формы – халат · Шапочка · Маска, очки · Влагостойкий фартук · Состояние рук (ногти, украшения) · Адекватность применения перчаток · Сменная обувь СРЕДНИЙ БАЛЛ_______________ Консультирование пациента · Перед процедурой · Во время процедуры · После процедуры СРЕДНИЙ БАЛЛ______________ Асептика · Обработка рук перед стерильной процедурой · Перед нестерильной процедурой · При инфекционном контакте · Пользование индивидуальным полотенцем, стерильной салфеткой · Надевание стерильного халата · Надевание стерильных перчаток · Пользование стерильным биксом · Накрывание стерильного стола · Индивидуального стерильного лотка · Работа со стерильного лотка · Работа со стерильного стола · Пользование инструментами захвата · Обработка флаконов · Заполнение систем в/в · Обработка места инъекции · Техника манипуляций · Снимание халата, перчаток · Обработка рук после процедуры СРЕДНИЙ БАЛЛ_______________ Дезинфекция и стерилизация изделий мед. Назначения · Защитная одежда мед. Работника · Отмывание в накопителе · Дезинфекция · Промывание водой · Предстерилизационная очистка · Промывание водой · Обессоливание в дистиллированной воде · Подсушивание · Упаковка · Стерилизация · Контроль очистки азопирамом · Контроль стерилизации · Обработка инструментов разового пользования СРЕДНИЙ БАЛЛ_______________ Уборка помещений · Защитная одежда персонала · Режимы · Средства · Метод двух ведер · Кварцевание · Проветривание СРЕДНИЙ БАЛЛ_________________ Генеральная уборка · Еженедельно · Защитная одежда персонала · Средства · Режимы · Последовательность обработки оборудования и помещения · Кварцевание · Проветривание СРЕДНИЙ БАЛЛ_________________ Результаты смывов Регистрация внутрибольничных инфекций Зачет по СЭР в санитарной книжке |
|
|
|
|
|
|
|
ОБЩИЙ СРЕДНИЙ БАЛЛ_____________________________
Критерии оценки деятельности:»отлично», если средний балл от 1,8 до 2,0
«хорошо», если средний балл от 1,6 до 1,79
«удовлетворительно», при оценке от 1,4 до 1,59
«неудовлетворительно» - ниже 1,4
ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ:
1.
2.
ВЫВОДЫ (есть ли риск возникновения внутрибольничных инфекций (гнойно-септических, гепатитаВ, ВИЧ-инфекции и т.д.):
РЕКОМЕНДАЦИИ:
1.
2.
Дата Подпись
сотрудника Подпись
эксперта
ПРОТОКОЛ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРИ
НАРУШЕНИИ ПОТРЕБНОСТЕЙ.
|
Потребности и проблемы |
Сестринское вмешательство |
Периодичность |
Отметка о выполнении |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
1. Потребность в норм. дыхании. Риск развития пневмонии. Риск инфицирования слизистой рта. |
1.Обучение дыхательным упражнениям. 2. Уход за зубными протезами. 3.Полоскание полости рта. |
2 раза в день. 1 раз в день, вечером После каждого приёма пищи. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
2. Потребность в питании и питье. Не может самостоятельно есть и пить. |
1.Помощь при приёме пищи и питья. 2. Кормить в высоком положении Фаулера. 3. Обеспечить соломинкой для питья. 4. Контролировать кол-во съедаемой пищи и выпиваемой жидкости. |
Каждый раз при приёме пищи и питья. Ежедневно. Постоянно при пребывании в стационаре. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
3. Потребность в физиологических отправл. Запор. Недержание мочи (никтурия). |
1. Поить (соки, вода, чай) с 8 – 14 час-1000мл с 14 – 20 час-700мл с 20 – 8 час-300мл 2.Обучить самомассажу живота. 3. Каждые 2 часа предлагать помочиться. |
Ежедневно 5 раз в день. 1 раз в день При перемещении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
4. Потребность в движении. Риск развития пролежней. Риск развития «Конской стопы» ( подошвенное сгибание). Риск развития контрактур конечностей. |
1.Профилактика пролежней по стандарту. 2.Изменение положения тела каждые 2 часа. 3. Обмывать область лопаток, позвоночник, крестец локти, пятки, колени. 4.Проверить состояние постели при перемене положения тела. 5. Обеспечить жид-тью не менее 1,5л в сутки. 6. Использовать прокладки в зоны риска. 1. Беседа о возможных осложнениях. 2. Поощрять к выполнению самостоятельных упражнений. 3.Обучить пациента и родственников комплексу упражнений для рук и ног. 4. Наблюдать за правильным размещением поражён. стопы и кисти. 5. Поместить валик в поражённую кисть. 6.Помогать выполнять пассивные движения в пределах подвижн. суставов. |
Ежедневно. Каждые 2 часа Каждые 2 часа 1 раз в день в 8 часов Ежедневно, каждые 2 часа. 5 раз в день, ежедневно Ежедневно, каждые 2 часа. Ежедневно, 1 раз в день. Ежедневно, по мере необходимости. Ежедневно, 1 раз в день. Ежедневно, каждые 2 часа. Ежедневно, каждые 2 часа Ежедневно, 1 раз в день. |
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Быть чистым. |
1. Ежедневное мытьё кожи пациента 2. Лёгкий массаж, с целью улучшения кровообращения 3. Наблюдение за цветом, влажностью, эластичностью, чувствительностью кожи. 4. Оценка возможности осуществления самоухода. 5. Обучение родственников элементарным манипуляциям. |
1 раз в день или по необходимости. |
|
|
|
|
|
|
|
|
6.Избегать опасности |
1. Оценить степень поддержания безопасности. 2. Обеспечение физической безопасности. 3. Соблюдение инфекционной безопасности. 4. Создание эмоциональной защищённости. |
1 раз в день. |
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Общаться. |
1. Оценить степень нарушения общения. 2. Помочь справиться с чувством одиночества. 3. Оказывать внимание, беседовать, установить отношения, основанные на взаимопонимании и доверии. 4. Провести беседу с родственниками. |
Каждый раз при выполнении процедур. |
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Работать, учиться, отдыхать. |
1. Оценить возможность в самореализации. 2. Вместе с больным составить план выхода из критической ситуации. |
Ежедневно. |
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Поддерживать нормальную t° |
1. Термометрия 2.Оценка количества выпитой жидкости. 3. Определение кол-во мочи в сутки. 4. Определение массы тела. |
Ежедневно, по назначению врача. |
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Возможность самост. одеваться, раздеваться, выбирать одежду. |
1. Помощь при одевании, раздевании. 2. Обучение навыкам самоухода. 3. Обучение родственников элементарным манипуляциям. |
Ежедневно, при выполнении манипуляций. |
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Спать |
1. Оценить степень нарушения сна. 2. Выяснить проблемы. 3. Попытаться устранить их без медикаментов. 4. Устранить проблемы с помощью врача. |
Ежедневно. |
|
|
|
|
|
|
|