Итоговое Задание

Заполните сестринскую историю болезни

курируемого пациента.

Прежде чем Вы приступите к выполнению задания, еще раз повторите основные направления в работе:

1.     При обследовании пациента четко разделять субъективное - на основе опроса и объективное - на основе обследования. Опрашивать пациента, членов семьи, знакомиться с медицинской документацией.

2.     При выяснении проблем пациента (сестринские диагнозы) выделять: физические (боль, кашель и т.д.), психосоматические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.), социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.), эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).

3.     При планировании ухода четко определять основные, сопутствующие, потенциальные проблемы и обязательно - приоритетную проблему. При определении целей - что делать первостепенно, время для решения проблем, с чьей помощью решать проблему.

4.     При выполнении - четко делить на независимое самостоятельное решение проблем (общий уход, обучение родственников правилам общего ухода за больным и т.п.), зависимое (выполнение назначений врача), взаимозависимое (привлечение других служб к уходу за пациентом).

5.     При оценке результатов указывать - цель: достигнута, достигнута частично, не достигнута.

6.     Предлагаемый перечень основных человеческих потребностей, исходя из которых выделяются проблемы пациента:

·        Нормальное дыхание

·        Адекватное питание и питье

·        Физиологические отправления

·        Движение

·        Сон

·        Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать. Личная гигиена.

·        Поддержание нормальной температуры тела

·        Поддержание безопасности окружающей среды

·        Общение

·        Труд и отдых.

 


Первичный сестринский осмотр

Ф.И.О. медицинской сестры-----------------------------------------------------

Ф.И.О. лечащего врача-------------------------------------------------------------

Наименование стационара----------------------------------------------------------

Отделение-----------------------------№ палаты-------------------------------------

Дата поступления------------------------время поступления-------------------

Паспортные данные------------------------------------------------------------------

Фамилия, имя, отчество------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

Дата, год рождения---------------------------------пол----------------------------

Профессия-------------------------------должность--------------------------------

Адрес и телефон больного---------------------------------------------------------

Наличие и телефон родственников-----------------------------------------------

Наличие страховки-----------------------------------

Группа крови-------------------------------------------

Характер госпитализации (плановая, экстренная)-------------------------

Предположительный врачебный диагноз------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------

Требуемая транспортировка (кресло, каталка, костыли, самостоятельно и т. п.)---------------------------------------------

Источники информации---------------------------------------------------------

Мнение больного об исходе заболевания---------------------------------

Причина обращения----------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

 

Проблемы пациента:

----------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------

 

История развития медико-психологических проблем (начало проявления проблем, с чем они связаны, как развивались симптомы, периоды улучшения, ухудшения, госпитализации, эффект от предыдущего лечения)---------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Травмы и операции в прошлом-------------------------------------------------

Краткая история жизни:

Место рождения--------------------------------------------------------------------

Образование-------------------------------------------------------------------------

Социальный статус (замужем, женат, разведен, вдовец, дети, отношения в семье)----------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------

С кем проживает в настоящее время----------------------------------------

Условия труда------------------------------------------------------------------

Профессиональные вредности---------------------------------------------

Отношение к интоксикациям:

1.алкоголь---------------------------------------------

2.наркотики------------------------------------------

3.табакокурение------------------------------------

4.злоупотребление кофе---------------------------

5.токсикомании---------------------------------------

6.злоупотребление лекарственными препаратами------------------------

Сексуальная жизнь (регулярность)--------------------------------------------

Наследственность(АГ, сахарный диабет и т.д.)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Эпидемиологический анамнез

1.туберкулёз---------------------------------------------------

2.гепатит-----------------------------------------------

3.другие инфекции--------------------------------------------------

4.инъекции в течение 6 месяцев до госпитализации------------------------

Аллергологический анамнез:

1.непереносимость пищи-----------------------------------------------------------

2.лекарственных препаратов--------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------

3.предметов бытовой химии------------------------------------------------------

4.другие аллергены-------------------------------------------------------------------

Гинекологический анамнез:

беременности-------------------------------------

роды---------------------------------------------------

аборты-------------------------------------------------

гинекологические заболевания--------------------------------------------------

 

 

Объективное обследование

1.НОРМАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ

имеются ли проблемы с дыханием (да, нет)-----------------------

характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, свободное, затруднённое, шумное, ИВЛ, обычное------------------------

дышит через рот или нос--------------------------одышка------------------

пользуется ли ингалятором (как часто)------------------------------------

требуется ли кислород (да, нет)--------------------------------------------

ЧДД------------------------кашель----------------------------характер мокроты:-------------------------------------------------------------------------------

форма и симметричность грудной клетки----------------------------

характеристика пульса-----------------------------------------------------

ритмичность----------------------------частота------------------------------

наполнение-------------------------------напряжение----------------------------

симметричность-------------------------------- дефицит пульса---------------

АД (на правой руке)------------------------------на левой----------------------

требуется ли специальное положение в постели (да, нет)------------------

 

2.ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Особенности питания --------------------------------------------------------

Регулярность приёма пищи-------------------------------------------------

аппетит--------------------------------------------

Диета-------------------------------

Предпочитаемая пища---------------------------------

необходимость обращения к диетологу (да, нет)-------------------

рост-----------------------вес------------------------

конституция (астеник, нормостеник, гиперстеник)--------------------

тонус мышц------------------------------------------------------------------------

осмотр кожи и слизистых:

цвет----------------------влажность----------------------------тургор---------------

слизистые полости рта и зева------------------------------------------------------

глотание (свободное, затруднено)------------------------------------

язык (чистый, обложен, сухой, влажный)-------------------------------------

запах изо рта (есть, нет)----------------------------

отёки (есть, нет)-------------------------------------

подкожно-жировой слой (выраженность)----------------------------------

пьет жидкости (достаточно, ограниченно, много)-----------------------

водный баланс-----------------------------------------

имеются ли зубы (да, нет)------------------------------------------------------

имеются ли съемные зубные протезы (да, нет)--------------------------

может ли самостоятельно питаться, пить или нужна помощь--

------------------------------------------------------------------------------------

рвота-------------------------------характер-----------------------------------

живот(мягкий, напряжен, болезненный, вздут, участвует в дыхании, наличие свободной жидкости в брюшной полости)------------------------------------------------------симметричность--------------------------

 

 

3.ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

стул----------------------характер-------------------------------регулярность----

патологические примеси-------------------

мочеиспускание(свободное, затруднённое, катетером, частота)---------

---------------------------------------------------------------------------------------------

болезненность----------------------------цвет----------------------------

использование слабительных (какие указать)----------------------------------

искусственное отверстие (колостома, цистостома)-------------------------

постоянный катетер--------------------------------------------------------------

недержание мочи----------------------------------------------------------------

недержание кала------------------------------------------------------------------

 

4.ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

зависим (да, нет)--------------------------------------------------------------

применение приспособлений при ходьбе--------------------------------------

опорно-двигательный аппарат---------------------------------------------------

как далеко может передвигаться пешком (сам, с посторонней помощью)------------------------------------------------------------------------------------------

 

5.СОН, ОТДЫХ

сон (продолжительность, встает ли ночью)------------------------------

снотворные-------------------------------------------------------------------------

засыпание---------------------------------------------------------------------------

нуждается ли в дневном отдыхе----------------------------------------------

кошмары-----------------------------------------------------------------------------

 

 

6.СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ВЫБРАТЬ ОДЕЖДУ. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА.

самостоятельно (да, нет)---------------------------------------------------------

какие имеются трудности--------------------------------------------------------

заботится ли о своей внешности------------------------------------------------

тремор (рук, головы, выраженность)-----------------------------------------

гигиеническое состояние (нуждается в мытье, чистота белья и т.п.)

-------------------------------------------------------------------------------------------

способность к самоуходу (требуемая помощь)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

возможность выбора одежды----------------------------------------------------

риск развития пролежней---------------------------------------------------------

 

7.ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

температура тела----------------------------------------------------------

замечания-------------------------------------------------------------------

 

8.ПОДДЕРЖАНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ

состояние(удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое, крайне тяжелое) -------------------------------------------------------------------------------------------

поведение: обычное, спокойное, возбуждение, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность-------------------------------

положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)--------------

--------------------------------------------------------------------------------------------

слух-------------------------------------------------------------------------------------

зрение---------------------------------------------------------------------------

ориентировка в месте, времени-------------------------------------------------

риск получения травмы-----------------------------------------------------------

трудности в понимании----------------------------------------------------------

 

9.ТРУД И ОТДЫХ

трудоспособность------------------------------------------------------------------

потребность в работе--------------------------------------------------------------

есть ли удовлетворение от работы---------------------------------------------

возможность отдыхать------------------------------------------------------------

предпочтительный вид отдыха--------------------------------------------------

увлечения------------------------------------------------------------------------------

возможность реализации----------------------------------------------------------

 

 

10.ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ

разговорный язык--------------------------------------------------------------------

психическое состояние собственной личности ( может назвать имя, возраст и т.п.)-------------------------------------------------------------------------------

желание участвовать в беседе---------------------------------------------------

настроение (плаксивость, нервозность)------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

память---------------------------------------------------------------------------------

критика (понимает ли, что болен)----------------------------------------------

нужен ли слуховой аппарат (да, нет)-----------------------------------------

есть ли очки-------------------------------------------------------------------

отклонения от нормы в поведении--------------------------------------------

образ жизни, круг интересов больного---------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

социальный статус-------------------------------------------------------------------

развлечения--------------------------------------------------------------------------

отдых--------------------------------------------------------------------

верования--------------------------------------------------

образование-------------------------------------------------

 

Нарушенные потребности:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

План работы медицинской сестры

Проблемы пациента

наблюдение

уход

работа с родственниками

оценка

эффекта

основные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сопутствующие.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Потенциальные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приоритетная

 

 

 

 

 

 

Цели: краткосрочные-

         Долгосрочные-

 

 

Оценка состояния пациента в период лечения

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

День №

1

2

3

4

5

6

7

Внешний вид:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сознание:

ясное

спутанное

отсутствие

 

 

 

 

 

 

 

Положение в постели:

Активное

Пассивное

Вынужденное

 

 

 

 

 

 

 

 

Окраска кожных покровов:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Влажность слизистых:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наличие отеков:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Определение массы тела:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Определение роста:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Измерение температуры тела:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЧДД

 

 

 

 

 

 

 

Тип дыхательных движений:

 

 

 

 

 

 

 

 

Пульс:

 

 

 

 

 

 

 

 

АД

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Определение суточного диуреза

 

 

 

 

 

 

 

Определение водного баланса

 

 

 

 

 

 

 

Аллергия

 

 

 

 

 

 

 

 

Наличие боли:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Личная гигиена:

самостоятельно

треб. помощь

 

 

 

 

 

 

 

Доп. активность:

самостоятельно

костыли

трость

каталка

кресло

 

 

 

 

 

 

 

Смена белья:

самостоятельно

треб. помощь

 

 

 

 

 

 

 

Физиологические отправления:

самостоятельно

непроизвольно

треб. помощь

 

 

 

 

 

 

 

Купание:

душ

ванна

в постели

независимо

 

 

 

 

 

 

 

Питание:

самостоятельно

треб. помощь

независимость

 

 

 

 

 

 

 

Отдых (сон)

 

 

 

 

 

 

 

Возможность общения:

-слух

-зрение

-речь

 

 

 

 

 

 

 

Реакция на заболевание

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Потребность в общении

 

 

 

 

 

 

 

Эмоциональное состояние

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вредные привычки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Оценка принимаемого лекарства

Название

 

 

 

 

группа препарата

 

 

 

 

фармакологичес-кое действие

 

 

 

 

показания

 

 

 

 

побочные действия

 

 

 

 

способ приёма

 

 

 

 

время

 

 

 

 

признаки передозировки

 

 

 

 

доза

 

 

 

 

особенности введения

 

 

 

 

помощь при передозировке

 

 

 

 

 

 

Рекомендации пациенту при выписке из стационара.

Проблема

Подход к решению проблем

Рекомендации при долечивании на дому

Диспансерное наблюдение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Историю заполнил--------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------

Преподаватель------------------------------------------------------------------

Оценка (замечания)----------------------------------------

 

 

 

Hosted by uCoz